在《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》中，“多層次”一共出現(xiàn)兩次：一是在指導(dǎo)思想，堅持以人民健康為中心，加快建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系；二是在促進多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展，強調(diào)三重保障功能，促進各類醫(yī)療保障統(tǒng)籌銜接，完善和規(guī)范重特大疾病和多元醫(yī)療需求保障水平。加快發(fā)展商業(yè)健康保險，用足用好商業(yè)健康保險個人所得稅政策；突出健康保險產(chǎn)品設(shè)計、銷售、賠付等關(guān)鍵環(huán)節(jié)監(jiān)管；鼓勵社會慈善捐贈，支持醫(yī)療互助有序發(fā)展；探索罕見病用藥保障機制。

       當(dāng)前形勢下，一方面，相互保險、普惠險、特藥險等國內(nèi)較新型的保險產(chǎn)品呈現(xiàn)集中、快速發(fā)展態(tài)勢，合規(guī)合理性、可持續(xù)性備受考驗；另一方面，重特大疾病、罕見病、慢性病治療與健康管理在籌資、待遇、支付等保障環(huán)節(jié)上有許多難題待解。按照十九大報告“兜底線、織密網(wǎng)、建機制”的要求，站在建設(shè)有中國特色醫(yī)療保障制度體系的新起點上，我們對醫(yī)保部門在多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)、運行中積極發(fā)揮統(tǒng)籌作用，提出以下觀點和意見。

       社會醫(yī)保制度承受社會壓力，轉(zhuǎn)化為改革動力

       （一）從穩(wěn)固全民參保，到提高保障水平

       一方面，2020年全國基本醫(yī)保參保人數(shù)達134345萬人，基本醫(yī)保參保率穩(wěn)定在95%以上，農(nóng)村貧困人口參保率穩(wěn)定在99.9%以上，我國已基本實現(xiàn)全民參保。另一方面，基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金運行有平衡要求，與參保人待遇增加、社會福利增長預(yù)期之間的矛盾愈加顯現(xiàn)。

       從國際經(jīng)驗看：以美國為例，8%的美國人口沒有醫(yī)療保險，明顯缺乏公平性、效率性。在公共保障與私人保險銜接方面，德國模式下的國家傾向于增強型；國家衛(wèi)生服務(wù)模式的國家傾向于復(fù)制型；荷蘭、以色列等國家傾向于互補型保險，利用多層次把保障網(wǎng)絡(luò)織全。

       （二）從社會醫(yī)保制度效能，到商保效益

       一方面，通過基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助，2019年貧困人口門診慢特病和住院三重制度綜合保障后實際報銷比例穩(wěn)定在80%左右。另一方面，靈活就業(yè)人員參保、享受待遇存在發(fā)展過程中的短板；商業(yè)健康保險用戶人群的權(quán)益保護能力及意識還存在諸多問題。

       從國內(nèi)發(fā)展看：完善醫(yī)保籌資分擔(dān)和調(diào)整機制，逐步建立基準(zhǔn)費率制度，既是現(xiàn)實，也是趨勢。隨著綜合醫(yī)改、醫(yī)保改革進入深水期，醫(yī)保戰(zhàn)略購買、支付改革多管齊下，務(wù)求管用高效。相比基本醫(yī)保“待遇與繳費掛鉤”的制度安排，商業(yè)健康保險更需要遵照此原則。

       （三）從醫(yī)療保障不平衡不充分，到幫手

       要解決我國醫(yī)療保障發(fā)展不平衡不充分的問題，還必經(jīng)較長一段發(fā)展路程。在此緊迫期間、重大領(lǐng)域，僅靠社會醫(yī)保制度盡最大能力，也恐怕獨木難支。一些革新做法，如探索覆蓋非標(biāo)體的管理式醫(yī)療、建設(shè)拉動基層醫(yī)療服務(wù)的緊密型醫(yī)共體，提高衛(wèi)生服務(wù)總效率。

       除此以外，如能促使衛(wèi)生總費用籌資與多層次醫(yī)療保障體系緊密結(jié)合，使患者醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)向前端保費平移，也能提高衛(wèi)生總費用的購買效率。針對大的疾病分類，分別探討其他保障方案如何與社會醫(yī)保制度銜接，既能解基金醫(yī)保籌資之急，也促使醫(yī)保局積極統(tǒng)籌。

       一是罕見病。從“70萬天價藥”、罕見病的遺傳發(fā)病特征，可以看到：第一，應(yīng)承認(rèn)并充分發(fā)揮慈善捐贈、藥企贈藥活動、醫(yī)療救助的管用性；第二，應(yīng)認(rèn)清基本醫(yī)保、大病保險以及商業(yè)健康保險的保險性質(zhì)暫時無法大規(guī)模覆蓋遺傳性疾??；第三，應(yīng)在增加醫(yī)療救治可及性的同時，利用新醫(yī)學(xué)技術(shù)、新健康理念做好預(yù)防，醫(yī)療服務(wù)與公共衛(wèi)生做好銜接，罕見病是全社會的責(zé)任。

       二是慢性病。從“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保可報銷‘兩病’門診費用”、“落實門診兩病門診用藥保障機制”、“職工醫(yī)保個人賬戶改革”、“地方探索高血壓、糖尿病用藥帶量采購”等舉措，可以看到：第一，國家及地方藥品集采在很短時間實現(xiàn)高血壓、糖尿病治療一線用藥價格的明顯降幅，使“兩病”相關(guān)的按項目付費或其他醫(yī)保支付方式的收付費水平都更加可控制、可承受、可持續(xù)。第二，以高血壓、糖尿病作為突破口，縱向來看，還能進一步規(guī)范診斷規(guī)程和治療路徑，還能根據(jù)臨床指征選擇用藥方案及方案調(diào)整，還能將更寬賽道、層次的治療藥品以集中談判或集中招采方式納入醫(yī)保目錄、公立醫(yī)院用藥目錄。橫向來看，還能對慢阻肺、高血脂、肝硬化、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎合并關(guān)節(jié)的改變、慢性腎衰、心衰、貧血等疾病加大藥價改革力度，強調(diào)按門診慢特病種提高醫(yī)療保障，進一步控制個人自費或自付金額水平。第三，結(jié)合大健康的預(yù)防保健意識、互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療、家庭醫(yī)生簽約、商業(yè)健康保險“管理式醫(yī)療”等的共同作用做好慢性病管理，提高疾病診斷率、控制率和康復(fù)期管理。

       三是**心理疾病。世界衛(wèi)生組織認(rèn)為，**衛(wèi)生是一種健康狀態(tài)，在這種狀態(tài)下，每個人都能夠認(rèn)識到自身潛力，能夠適應(yīng)正常的生活壓力，能夠有成效地工作，并能夠為其居住的社區(qū)做出貢獻。目前針對心理咨詢的收費問題，每個省份都有不同規(guī)定，有的省份可以報銷一部分心理治療費用，心理咨詢費用往往較少納入醫(yī)保支付范圍。2020年10月1日起，北京市將重性**病門診治療納入基本醫(yī)保門診特病報銷?？梢钥吹剑?*心理疾病的醫(yī)保共付或個人自費，首先要做好規(guī)范治療和用藥研究，其次由醫(yī)保集采引導(dǎo)相關(guān)用藥的價格競爭。

       四是重特大疾病。從《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出“健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度”、“提高重特大疾病和多元醫(yī)療需求保障水平”、“探索建立特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費豁免制度”等內(nèi)容看：第一，“重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度”是以基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助為一股力量，以商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助為合股、銜接力量的大體系。具例說明，在健康扶貧、醫(yī)保扶貧行動中，一些地方為有需要的貧困人口購買防貧險，相當(dāng)于把經(jīng)濟貧困、因病致貧的特殊群體作為商保用戶，向可承保的商保公司購買特定疾病、特殊家庭經(jīng)濟條件下的綜合保險產(chǎn)品，間接探索“特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費豁免”。第二，商業(yè)健康保險、醫(yī)療互助、慈善捐贈在相當(dāng)長時期內(nèi)將作為重特大疾病（特別是醫(yī)保覆蓋、保障力度不足的疾?。┚戎蔚闹匾I資渠道，綜合醫(yī)改特別是醫(yī)保改革下的藥耗集采機制將幫助這些醫(yī)保制度以外的多層次保障工具發(fā)現(xiàn)價格、創(chuàng)新產(chǎn)品、發(fā)揮合作。

       五是傳染病。從《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》強調(diào)“完善重大疫情醫(yī)療救治費用保障機制。在突發(fā)疫情等緊急情況時，確保醫(yī)療機構(gòu)先救治、后收費。健全重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策，完善異地就醫(yī)直接結(jié)算制度，確?；颊卟灰蛸M用問題影響就醫(yī)”、“統(tǒng)籌醫(yī)療保障基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金使用，提高對基層醫(yī)療機構(gòu)的支付比例，實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)有效銜接”等內(nèi)容，可以看到：第一，重大疫情事關(guān)國家公共安全，必然需要在醫(yī)?？傤~預(yù)付和“先看病后付費”兩個層面特事特辦，體現(xiàn)“疫情就是命令”，必然需要在“平戰(zhàn)結(jié)合”中建立分級醫(yī)療服務(wù)與公共衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的高效、專業(yè)銜接，體現(xiàn)基層和?？频膿?dān)當(dāng)性。第二，吸取新冠肺炎疫情防控的經(jīng)驗教訓(xùn)，從新修訂《傳染病防治法》征求意見稿中相關(guān)疾病的疑似、隔離、確診、全程治療等環(huán)節(jié)看，都要保證部門分工銜接順暢、信息傳遞準(zhǔn)確、負(fù)責(zé)、高效。

       多層次醫(yī)療保障體系的市場創(chuàng)新，需引導(dǎo)規(guī)范

       （一）強大商保市場，必然需要強大監(jiān)管

       以美國經(jīng)驗來看，財險、壽險公司參與商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)的程度很低，主要提供者是專業(yè)的商業(yè)健康保險公司。這可能與監(jiān)管部門對商業(yè)健康保險的保費、理賠管理嚴(yán)格約束有關(guān)。

       反觀國內(nèi)許多百萬醫(yī)療險產(chǎn)品，以整體偏高的免賠金額、整體偏低的賠付率，以諸多投保人因素采取不承諾續(xù)保為典型印象，片面地利用了群眾對社會保障、健康保險認(rèn)識不清、不足。

       商業(yè)健康保險天然逐利，一些缺少“厚道理念”的重疾險無異于博 彩。在健康中國、多層次醫(yī)療保障體系中，這一關(guān)乎人民健康的“保險個性”不加以引導(dǎo)規(guī)范，添彩將演變禍害。

       監(jiān)管、規(guī)范措施，一般被理解為抑制市場作用。但從美國保險市場經(jīng)驗看，正因為有了強監(jiān)管，市場才穩(wěn)健、持續(xù)。健康保險市場需要完善立法，需要有統(tǒng)籌機制，需要新理念實踐。

       （二）相互保險與社會醫(yī)保制度有相似點

       以相互保險為例，從職工工會醫(yī)療互助活動到互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療互助，意涵和實踐越來越開闊。這給傳統(tǒng)商業(yè)健康保險模式帶來空前挑戰(zhàn)，同時，給衛(wèi)生總費用、社會醫(yī)保籌資上了一課。

       相互保險在新常態(tài)、新環(huán)境下發(fā)展，誠然是自下往上由個人參加，也可看做相互寶先做出產(chǎn)品，然后振臂一呼，以一個契機、契約開始，從上往下快速地發(fā)生鏈?zhǔn)椒磻?yīng)，不同凡響。

       那些成功的相互保險、慈善捐贈，與社會醫(yī)保制度總有一些類似，比如社會公信力、管用性、效率等。假如被社會醫(yī)保制度在這些方面予以直接支持或間接認(rèn)可，就更能脫穎而出。

       （三）醫(yī)保局有機會為其他保障方案示范

       相互保險產(chǎn)品中相當(dāng)比例用戶來自三四線城市，在增強保險可及性、保障水平方面做出成績示范。但在自身基金運行、監(jiān)管上仍存在產(chǎn)品內(nèi)外的管理盲區(qū)，需要被一視同仁地約束。

       在去年生效的《健康保險管理辦法》中，對“健康管理”做出強調(diào)。但這僅相當(dāng)于圈畫出一個條框，具體怎樣實施、評價、調(diào)整？健康保險市場在摸索，社會醫(yī)保制度也應(yīng)予以關(guān)注。

       先編好聽好事，再找好看結(jié)果。商業(yè)健康保險、慈善捐贈、相互保險都面臨市場推廣成本的負(fù)擔(dān)，只要愿意堅持以最小成本提供最大保障，都是社會醫(yī)保制度愿看到的、該扶持的。

       （四）大數(shù)據(jù)、高效是所有保障方案訴求

       以商業(yè)健康保險為例，其發(fā)展前景其實危機重重。

       一是醫(yī)療互助的經(jīng)營競爭。法國相互保險覆蓋面大于商業(yè)保險，就是現(xiàn)成例子。國內(nèi)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療互助已在經(jīng)營層面競爭牛刀小試。

       二是巨頭的金融和科技競爭。平安集團有戰(zhàn)略三級跳：綜合金融、金融+科技、金融+生態(tài)。在金融+科技、金融+生態(tài)競爭時期，流量入口偏弱的競爭者很可能被顛覆、快速被替代。

       三是難被信任的效率和形象。商業(yè)健康保險一路發(fā)展占盡天時、地利，即：有比沒有好，效率不重要。商業(yè)保險有趨勢進入分級分類評價時代，大數(shù)據(jù)比拼必不被強勢競爭者放過。

       在國內(nèi)，社會醫(yī)保制度尚未用足、用好各地方醫(yī)療、醫(yī)保大數(shù)據(jù)，社會監(jiān)督也難獲取商業(yè)健康保險的必須公開數(shù)據(jù)，所有保障方案的購買效率、使用效益和賠付支出，應(yīng)該充分透明。

       假如走出去？無論在人均衛(wèi)生總費用很低的印尼，還是因費用問題而不就醫(yī)情形突出的波蘭，健康保險走出去無法價格傾銷，難獲取政治信任和社會信任，必須擁有可持續(xù)的效率。

       社會醫(yī)保制度與其他保障方案之間有互動銜接

       （一）普惠險，應(yīng)務(wù)求成功、杜絕扯后腿

       以普惠險為例，截止目前已在四五十個城市落地，有的由當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門“站臺”，有的由當(dāng)?shù)孛裾块T“站臺”。最后，有些地方醫(yī)保部門出來辟謠：醫(yī)保部門未曾參與普惠險設(shè)計。

       普惠險是健康保險市場或一些商保公司等在推動的事情，醫(yī)保部門即便處于被動位置，也能看到機會：一些社會醫(yī)保制度不能、不便去探索的事情，普惠險在危險或愚笨地試驗。

       第一，普惠險聲稱“保本微利”，但往往沒有現(xiàn)成的醫(yī)療、醫(yī)療的大數(shù)據(jù)條件去做保險精算，那么，如何保本、如何微利？恐怕是拍腦袋出來的。普惠險不好管，但必要有人去管。

       第二，普惠險事實上使用了“政府背書”。否則，不可能短短時間在當(dāng)?shù)匕鼣垘资f、上百萬的參保份數(shù)，隱約呈現(xiàn)“區(qū)域自然壟斷”影子。有了這個由頭，醫(yī)保部門應(yīng)該去監(jiān)督。

       第三，普惠險可能具有“戰(zhàn)略價值”。雖然它與社會醫(yī)保制度的銜接不免粗放、盲目，但確實完成了保險籌資，成功已做成小半。普惠險可能坐享綜合醫(yī)改的效率產(chǎn)出，可能躺贏。

       第四，普惠險可以成為“戰(zhàn)術(shù)隊友”。比如為待遇享受者提供多層次保障下的共同支付；積極加入戰(zhàn)略購買者陣營；為國家、社會率先發(fā)現(xiàn)新藥、特藥的市場競爭價格，將大有作為。

       社會醫(yī)保制度有必要要求并利用普惠險在兩個方面出彩：一是適當(dāng)增加衛(wèi)生總費用社會籌資，比如居民基本醫(yī)保的主要問題是籌資水平較低，以收定支，完全做好“保基本”還有缺口。二是積極探索完善支付的管用性，比如職工基本醫(yī)保的一個問題是醫(yī)保目錄包含了許多“非基本”的內(nèi)容，存在資金使用效率低下的問題。普惠險絕對不能夠使問題更惡化。

       普惠險是不是管用。一是要看普惠險產(chǎn)品的支付范圍，不管是與基本醫(yī)保制度的支付范圍完全相同、部分重疊或完全相異，都對應(yīng)著產(chǎn)品本身的設(shè)計理念，都可定性評估出產(chǎn)品努力保障的風(fēng)險范圍，都可能管用。二是要看普惠險產(chǎn)品的支付水平，不管產(chǎn)品有沒有免賠額，都要看待遇享受者個例的受益是否合理，都要看產(chǎn)品覆蓋人群、可參保人群是否合理。

       普惠險是不是高效。一是要看普惠險產(chǎn)品的日常購買，買單什么、向誰買單，是否具有公平效率？是否容易發(fā)生欺詐騙保？是否容易過度醫(yī)療？二是要看普惠險產(chǎn)品的戰(zhàn)略購買，有沒有可能性、可行性？有沒有競爭性、市場性？有沒有戰(zhàn)略同盟、可比價格？普惠險在新醫(yī)改氛圍下，必須體現(xiàn)醫(yī)改效率，至少不能比社會醫(yī)保制度效率低，避免制造新麻煩。

       普惠特藥險、醫(yī)療險的未來：第一，宏觀與社會醫(yī)保、社會福利互補銜接，可做保障效能上的實驗；第二，中觀與綜合醫(yī)改新業(yè)態(tài)、醫(yī)療服務(wù)新主體做未來方向上的事，做精準(zhǔn)診斷、健康管理、萬物互聯(lián)；第三，微觀與傳統(tǒng)勢力和先進理念做很多比較，堅持把存量改革作為奮斗的主場，堅持打造出個性標(biāo)簽，讓社會醫(yī)保制度、醫(yī)療服務(wù)供方、患者都驚嘆。

       （二）國際間差距，愈快統(tǒng)籌、愈快彌補

       以美國商業(yè)健康保險市場的發(fā)展經(jīng)驗看，因為工會福利、稅優(yōu)保險等因素支持，多層次醫(yī)療保障體系中的商業(yè)健康保險占據(jù)最大一塊。各級各類醫(yī)院不歡迎外部監(jiān)管，于是“管理式醫(yī)療”在美國頑強誕生并繼續(xù)發(fā)展。在我國，只有社會醫(yī)保制度有可能對所有定點機構(gòu)占據(jù)監(jiān)管、談判地位，這是改善多層次醫(yī)療保障體系購買服務(wù)效率之幸，其他保障方案之幸。

       以日本醫(yī)保目錄管理看，包括：藥品目錄的納入；新納入藥品的定價；已納入藥品目錄價格的調(diào)整及藥價重新制定等內(nèi)容。列入醫(yī)療保險藥品價格目錄的所有藥品，現(xiàn)已接近20000種。據(jù)了解，國內(nèi)一些商保公司已在自建保險藥品目錄，同時做對應(yīng)目錄內(nèi)藥品采購定價、使用控費的機制及保險產(chǎn)品精算，這種方法學(xué)或研究、實踐的風(fēng)氣，值得去推廣借鑒。

       回到社會醫(yī)保制度，醫(yī)保統(tǒng)計是醫(yī)保工作的一張名片，這張名片既在其他保障方案的研究視野，也可考慮有逐步覆蓋其他保障方案的關(guān)切和行為。醫(yī)保基金安全是社會醫(yī)保制度生命紅線。德國由疾病基金間的風(fēng)險調(diào)劑機制、法國由相互保險的增強型作用、日本由獨立建立的老齡保險制度，完善社會保障安全、基本醫(yī)保基金安全，證明統(tǒng)籌非集權(quán)、有分合。