近期，網(wǎng)上流傳的一篇寫給腫瘤患者及家屬的文章引發(fā)熱議，文章呼吁“國家盡早設(shè)立醫(yī)療紅線，遏制腫瘤治療中的不良醫(yī)療行為”引起了腫瘤醫(yī)生和患者的廣泛討論。

       NGS 測序?qū)δ[瘤患者的意義是什么？診療指南應(yīng)該扮演怎樣的角色？醫(yī)院和醫(yī)生如何才能更好地幫助患者及家屬？對(duì)文章涉及到的一些學(xué)術(shù)問題，嘉會(huì)國際腫瘤中心的兩位專家——哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院教授、上海嘉會(huì)國際醫(yī)院腫瘤中心主任、上海嘉會(huì)國際醫(yī)院臨床研究機(jī)構(gòu)主任朱秀軒教授和德國漢堡大學(xué)教授、上海嘉會(huì)國際醫(yī)院腫瘤外科學(xué)科帶頭人、上海嘉會(huì)國際醫(yī)院大外科及普外科主任李俊教授也對(duì)患者和同行們分享了自己的看法。

       是否應(yīng)用腫瘤組織的 NGS 測序需充分了解患者情況后決定

       下一代測序（Next Generation Sequencing，NGS）是相對(duì)于傳統(tǒng)的一代測序（桑格測序 Sanger Sequencing）而言的，也被稱為高通量測序（High-Throughput Sequencing）。NGS 是整個(gè)腫瘤領(lǐng)域中非常重要的技術(shù)平臺(tái)，它能夠幫助醫(yī)生在短時(shí)間內(nèi)準(zhǔn)確詳細(xì)地了解腫瘤細(xì)胞的 DNA 突變情況，并以此指導(dǎo)臨床用藥決策。“但是，腫瘤組織取樣也存在一些局限性。”朱秀軒教授說道：“首先，對(duì)于部分腫瘤患者來說，活檢本身可能就存在較大的操作風(fēng)險(xiǎn)，也有些患者拒絕活檢取樣，這在臨床上都是經(jīng)常遇到的情況。 其次，腫瘤組織內(nèi)存在異質(zhì)性?；顧z取得的組織有限，不能覆蓋腫瘤的每個(gè)部位，那么，檢測的結(jié)果有時(shí)候并不能完全代表整個(gè)腫瘤的遺傳信息表達(dá)。”

       是否需要給腫瘤患者做 NGS 測序，需要在充分了解患者情況后，從速度、價(jià)格、實(shí)操三個(gè)角度來考慮。單基因或小 Panel 測序檢測一些單個(gè)靶點(diǎn)的速度非常快，價(jià)格也相對(duì)便宜；對(duì)于多個(gè)靶點(diǎn)或腫瘤 DNA 更全面的測序，耗時(shí)更長，價(jià)格也會(huì)更貴。 如果臨床上完全依賴于多個(gè)靶點(diǎn)這種序列性檢測，很有可能需要對(duì)患者進(jìn)行反復(fù)活檢，帶來的傷害和風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。而 NGS 測序可以一次提供更全面的信息。 臨床決策不是一個(gè)對(duì)錯(cuò)分明的簡單問題，醫(yī)生在實(shí)際作出做出決定的時(shí)候，需要對(duì)患者的實(shí)際情況有非常完整的了解。

       嘉會(huì)國際腫瘤中心采用國際化服務(wù)模式，患者與醫(yī)生有充裕的時(shí)間來進(jìn)行溝通，幫助更好地了解病情。同時(shí)，設(shè)立能夠快速評(píng)估病情及時(shí)分診的患者聯(lián)絡(luò)專員和個(gè)案管理師，使得腫瘤醫(yī)生在見到患者之前，已對(duì)患者的病史進(jìn)行深入了解，為患者提供更有價(jià)值的咨詢建議。在嘉會(huì)國際腫瘤中心，醫(yī)生能夠?qū)颊邔?shí)際情況的充分了解和溝通，使得患者及家屬能夠更明確 NGS 測序的目的，從而制定出最 佳診療方案。

       鼓勵(lì)醫(yī)生對(duì)治療的效果進(jìn)行系統(tǒng)性的收集和評(píng)判

       對(duì)于不同的癌癥，世界各個(gè)地區(qū)或國家根據(jù)國情、藥物審批、適用人群的不同，制定和遵循了不同的指南。“腫瘤領(lǐng)域和其他學(xué)科相比要更年輕，學(xué)科的建立實(shí)際上是在探索中前進(jìn)的?，F(xiàn)有診療指南很有可能存在更新的空間，我們也希望能挖掘出更多臨床有效的新藥并寫入診療指南，這是一個(gè)循序漸進(jìn)的漫長過程。 但是，這個(gè)漫長過程對(duì)于一些腫瘤患者來說是不幸的。這些患者可能面臨著無藥可用的情況：指南中所有標(biāo)準(zhǔn)治療方案都用完了，病情依然沒有得到控制的情況。”對(duì)此，朱秀軒教授說道：“面對(duì)這種情況，對(duì)于臨床醫(yī)生我有兩點(diǎn)建議供參考。 第一，尋找合適的臨床新藥試驗(yàn)。新藥開發(fā)可能為患者提供新的曙光，醫(yī)生可以鼓勵(lì)患者參加新藥臨床試驗(yàn)。但是這些試驗(yàn)必須通過正規(guī)的途徑，在嚴(yán)格的監(jiān)督下進(jìn)行。 第二，如果患者不符合入組標(biāo)準(zhǔn)，或者沒有合適的新藥試驗(yàn)。腫瘤醫(yī)生也可以依據(jù)自己對(duì)最新研究進(jìn)展的學(xué)習(xí)，選取證據(jù)等級(jí)較強(qiáng)的結(jié)果，給患者帶來一些治療上的建議。”

       目前，作為美國麻省總醫(yī)院（Massachusetts General Hospital）及其癌癥中心在中國的戰(zhàn)略合作醫(yī)療中心，嘉會(huì)國際腫瘤中心實(shí)行國際腫瘤聯(lián)合討論委員會(huì)(International Tumor Board)制度，與美國麻省總醫(yī)院展開深度戰(zhàn)略合作，利用其優(yōu)秀的海外醫(yī)療資源進(jìn)行實(shí)驗(yàn)療法及臨床研究合作項(xiàng)目，將有機(jī)會(huì)為更多中國癌癥患者帶來獲益。

       多學(xué)科診療模式（MDT）可幫助進(jìn)行病例全面評(píng)估

       有些患者或許分不清不同腫瘤相對(duì)應(yīng)的治療科室，比如說消化道腫瘤患者，應(yīng)該在普外科還是在腫瘤內(nèi)科治療？朱秀軒教授這樣說道：“ 消化道腫瘤包括了肝膽、胰、胃、腸、食管，診療非常復(fù)雜。正因?yàn)槿绱耍覀冃枰兄尰颊咦?大 程 度受益的理念，基于多學(xué)科診療模式（MDT）的討論，對(duì)病例進(jìn)行全面評(píng)估后，給出最好的治療方案。 先手術(shù)再放化療，還是先放化療再手術(shù)，哪種方案對(duì)患者來說最有益，需要通過 MDT 會(huì)議，請外科、內(nèi)科、影像科、放療科、病理科等醫(yī)生，從不同角度對(duì)患者做出獨(dú)立的判斷，并最終達(dá)到各學(xué)科之間的共識(shí)。

       李俊教授補(bǔ)充道：“ 在國外，腫瘤內(nèi)科獨(dú)立出來比較早，比如在德國或英國，若消化道腫瘤患者在術(shù)前或術(shù)后需要放化療，藥物的選用和方案制定是必須在 MDT 上和腫瘤內(nèi)科討論而決定，外科醫(yī)生不可能單獨(dú)施行這方面的治療。討論時(shí)往往會(huì)對(duì)放化療方案和恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)有不同的看法，有時(shí)候討論相當(dāng)激烈，但達(dá)成一致后都能一起來遵循共識(shí)。外科醫(yī)生制定的化療方案，在精細(xì)程度上可能不及腫瘤內(nèi)科醫(yī)生；而腫瘤內(nèi)科醫(yī)生，也可能會(huì)忽略患者接受積極手術(shù)治療的機(jī)會(huì)。MDT 討論正是這兩種情況之間的平衡點(diǎn)。”

       嘉會(huì)國際腫瘤中心提供國際腫瘤多學(xué)科診療(International multidisciplinary discussion, MDT)，將個(gè)體化醫(yī)學(xué)、精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)、快速康復(fù)理念融入腫瘤的診療，使患者能享有科學(xué)、適宜的治療方案，改善腫瘤患者生存質(zhì)量。該委員會(huì)由腫瘤內(nèi)科、放療科、外科、病理科、影像科、營養(yǎng)科等多個(gè)科室的醫(yī)護(hù)人員共同討論，包含了多種癌癥的腫瘤免疫治療以及消化系統(tǒng)腫瘤、乳腺癌、血液腫瘤、淋巴瘤等常見腫瘤疾病的確診和國際標(biāo)準(zhǔn)治療。為患者和家屬提供更高質(zhì)量的診斷和治療建議，使腫瘤診療更加合理規(guī)范，為腫瘤患者家庭帶來獲益。此外，嘉會(huì)醫(yī)療還與國內(nèi)三甲醫(yī)院合作以給予患者更多治療選擇，有效幫助患者及其家人節(jié)約時(shí)間、節(jié)省體力從而建立長期抗癌的恢復(fù)力。

       在科學(xué)發(fā)展、醫(yī)學(xué)不斷進(jìn)步的前提下，人們依然談癌色變，背后原因值得業(yè)內(nèi)思考。在提高腫瘤篩查意識(shí)、規(guī)范化抗癌治療、全方位支持治療等方面，行業(yè)還有很多可探討和思考的空間。嘉會(huì)愿與同行一起，為科學(xué)抗癌作出一份貢獻(xiàn)。