11月11日，NMPA 官網(wǎng)顯示亞盛醫(yī)藥的奧雷巴替尼（HQP1351）的上市申請（受理號：CXHS2000038）進入在審批階段，預計將在近日獲批。這意味著國內首 款針對BCR-ABL中T315I突變的酪氨酸激酶抑制劑---奧雷巴替尼即將獲批上市！

       圖1.奧雷巴替尼注冊進度，來源：NMPA官網(wǎng)

       三年前，徐崢主演的電影《我不是藥神》熱映，票房突破30億，獲得電影圈數(shù)十個獎項，至今豆瓣評分仍在9分以上；這樣一部叫好又叫座的電影，其劇情是根據(jù)“藥俠”陸勇的真實故事改編，影片中的“救命藥”---格列寧，在現(xiàn)實中的原型是格列衛(wèi)（伊馬替尼），它是由瑞士諾華公司開發(fā)的一種酪氨酸激酶抑制劑，于2001年5月10日獲美國 FDA 批準上市，用于治療慢性髓性白血?。–ML）和惡性胃腸道間質腫瘤等。

       影片引起了極大的社會關注度，然而當人體對格列衛(wèi)產(chǎn)生耐藥，是否還有救命藥可用？伴有T315I突變的慢性髓性白血病患者對格列衛(wèi)、甚至是“二代的格列衛(wèi)”均耐藥，在奧雷巴替尼出現(xiàn)之前，他們長期面臨著這樣無藥可醫(yī)治的窘境。

       01

       CML的發(fā)現(xiàn)和耐藥

       早在1840年，慢性髓性白血病首次被發(fā)現(xiàn)；但直到1960年，兩位細胞遺傳學家David Hungerford和Peter Nowell聯(lián)合研究確定了該白血病與特定的染色體異常有關。隨后，Janet Rowley在1973年進一步完善了這一發(fā)現(xiàn)。CML的特征是費城染色體的存在，9號和22號染色體長臂之間平衡相互易位[t (9;22) (q34;q11)]，使得9號染色體上的ABL基因與22號染色體上的BCR基因融合，得到BCR- ABL1融合基因，該融合基因編碼BCR-ABL癌蛋白。Ph 染色體作為CML的遺傳學特征，見于90%~95%的CML病例之中，其編碼的蛋白以P210為主。

       與正常的AbL蛋白相比，融合蛋白具有較強的酪氨酸激酶活性，可促進細胞分裂，降低細胞對凋亡信號的反應，延長細胞存活時間，擾亂細胞正常的信號傳導，誘導細胞惡變，導致白血病的發(fā)生。這些具有高分化能力的干細胞的持續(xù)增殖有利于產(chǎn)生突變，這些突變可以對標準治療產(chǎn)生耐藥，并對預后有負面影響。

       圖2.FDA批準上市的靶向ATP結合位點的BCR-ABL抑制劑

       02

       治療手段（針對BCR-ABL的靶向藥）

       根據(jù)以上的發(fā)病機制，某些酪氨酸激酶抑制劑 （tyrosine kinase inhibitor，TKI）可抑制 BCR-ABL1的激酶活性，通過靶向BCR-ABL治療達到持續(xù)緩解的CML患者生存期顯著延長。BCR-ABL1 結構域上的某些點突變可導致伊馬替尼耐藥，第二代、第三代 BCR-ABL抑制劑 對大多數(shù)伊馬替尼治療失敗的患者具有良好效果。目前已被證實的突變位點包括四類 ：P-loop（phosphate-binding loop ；M244、G252、Y253、E255）、gatekeeper 殘基（伊馬替尼結合位點 ；T315、F317）、SH2 結合區(qū)和 C-lobe（催化域附近的突變 ；M351、F359）、活化 loop（H396）。

       雖然已上市的 BCR-ABL抑制劑可以覆蓋絕大多數(shù)耐藥突變，但 T315I 突變（第315 位蘇氨酸突變?yōu)楫惲涟彼幔┮廊皇悄壳半y以克服的突變之一。

       圖3.Asciminib的國內研發(fā)階段

       03

       針對T315I突變的治療策略

       T315I 突變又被稱為“gatekeeper 突變”，位于 ATP 結合位點，對伊馬替尼、尼洛替尼、達沙替尼和博舒替尼均耐藥。

       普納替尼（ponatinib）是第三代的BCR-ABL抑制劑，對目前所有的激酶點突變均有效，包括T315I，該藥成為非常重要的臨床選擇。但普納替尼存在安全性擔憂：在距離普納替尼加速審批還不到1年的時間（2013年10月31日），F(xiàn)DA 宣布鑒于普納替尼“危及生命的血栓和血管重度狹窄”風險，要求生產(chǎn)商停止其銷售和推廣，這也是首 個被撤市的小分子激酶抑制劑類抗腫瘤藥。2013年12月20日，由于普納替尼為T315I基因突變型慢性粒細胞白血病患者的唯一選擇，故FDA在對其進行了風險效益評估，限制了適應證、添加了黑框警示與治療相關的動脈血栓形成和肝 臟**風險，在安全監(jiān)控下再次批準其上市。目前普納替尼在國內的最快研發(fā)階段在臨床二期（適應癥為慢性髓細胞白血病等）。如今，奧雷巴替尼即將成為中國首 個，全球第二個獲批上市的三代BCR-ABL抑制劑。

       對該T315I突變有效的，還有諾華的變構抑制劑。2021年10月29日，F(xiàn)DA批準了諾華的BCR-ABL的變構抑制劑Asciminib上市，用于治療慢性粒細胞白血??；但是根據(jù)藥渡數(shù)據(jù)庫，目前Asciminib在國內的最快研發(fā)階段是臨床二期，適應癥是髓樣白血病；慢性髓細胞白血病的適應癥處于臨床一期階段，遠水難解近渴。

       所幸的是亞盛醫(yī)藥研發(fā)的第三代BCR-ABL抑制劑奧雷巴替尼，針對T315I突變的髓系白血病加速期及慢性期的適應癥即將在國內上市；胃腸道間質瘤處于臨床一期。目前，奧雷巴替尼已獲納入CDE優(yōu)先審評和突破性治療品種。此外，其在美國已進入Ib期臨床研究，還獲得了美國FDA審評快速通道及孤兒藥認證資格。

       圖4.奧雷巴替尼的國內研發(fā)階段

       圖5.FDA已經(jīng)批準上市的BCR-ABL抑制劑的結構

       04

       從藥物分子與靶蛋白的結合

       來分析耐藥機制

       耐藥的機制包括BCR-ABL1突變導致的耐藥、非BCR-ABL1突變導致的耐藥等；我們從點突變來進行分析。殘基Thr315與imatinib 形成了氫鍵，而當 Thr315突變?yōu)檩^大的殘基Ile315, 阻礙了imatinib與abl激酶結構域 ATP 結合口袋的結合；其中T315I突變約占所有點突變的25%。突變消除了imatinib與殘基結合所需關鍵氫鍵的相互作用，并改變了ATP 結合口袋的拓撲結構，導致 iamtinib與該區(qū)域的結合受到結構性抑制。

       第三代BCR-ABL抑制劑中普納替尼，則不需要與蘇氨酸315殘基形成氫鍵，且分子中的炔烴基可以容納 T315I 側鏈，避免了與 I315 側鏈之間的空間位阻沖突。含3個氮的雙環(huán)骨架占用BCR-ABL的T315I 激酶的腺嘌呤口袋，甲基苯基占據(jù)后面殘基的疏水口袋，三氟甲基苯基緊密結合由DFG 外構象誘導的口袋，而其N-甲基哌嗪基團則與ABL 形成2 種廣泛氫鍵。通過與BCR-ABL激酶的疏水位點結合，造成構型失活，而非結合于活化的ATP 位點，從而能夠避免與野生型BCR-ABL 的T315I 的側鏈結合，形成有利于結合T315I 異亮氨酸突變側鏈的范德華力，并改變異亮氨酸突變體的空間位阻，達到抑制T315I 的作用。臨床前的體內體外活性數(shù)據(jù)也體現(xiàn)了這一基于結構設計的合理性。

       圖6.專利中的部分活性數(shù)據(jù)

       05

       奧雷巴替尼的發(fā)現(xiàn)與潛力

       2010年，現(xiàn)暨南大學藥學院院長丁克申請的化合物專利中，保護了一類雜環(huán)炔苯類化合物及其藥用組合物；并公開了該雜環(huán)炔苯類化合物對各耐藥細胞株的抑制活性，其中的D824（GZD824、HQP1351）正是現(xiàn)在的奧雷巴替尼，這應該是奧雷巴替尼首次披露結構；從圖5可以看出該雜環(huán)炔苯類化合物對K562（慢性白血?。┑囊种菩Ч@著，其中奧雷巴替尼的IC50達到0.494 nM,對MOLT細胞的抑制在100nM以上；在腫瘤移植模型中能夠顯著抑制腫瘤的生長；在大鼠藥代動力學和生物利用度的實驗中證實了該類炔苯環(huán)化合物成藥性非常好。

       圖7.奧雷巴替尼改造策略及預測的奧雷巴替尼與Bcr-Abl野生型和突變型的結合

       在2013年的JMC中，丁克課題組通過骨架躍遷的策略，用1H-吡唑[3,4-b]并吡啶骨架替換普納替尼的咪唑[1,2-b]并吡嗪骨架得到奧雷巴替尼，這樣奧雷巴替尼可以和Met318形成一個新的氫鍵。奧雷巴替尼對野生型ABL蛋白激酶的抑制活性與普納替尼相當，對T315I等各種突變體的活性優(yōu)于普納替尼。在細胞水平上也具有優(yōu)秀的抗腫瘤活性，對BCR-ABL陽性的白血病細胞株K562和人CML細胞株的IC50達到了0.2nmol/L和0.13nmol/L。奧雷巴替尼在大鼠模型中具有良好的口服吸收，生物利用度達到48.7%，半衰期10.6h。奧雷巴替尼在1.0~20.0 mg/(kg*d)的口服劑量下能夠完全抑制腫瘤生長。

       圖8.奧雷巴替尼對野生型和突變型的KIT酶的抑制

       同時奧雷巴替尼還是一種針對廣泛突變的KIT激酶的多激酶抑制劑（doi.org/10.1186/s13578-019-0351-6），可用于治療伊馬替尼耐藥的胃腸道間質瘤。在臨床試驗，適應癥的選擇中，奧雷巴替尼主要靶向突變的BCR-ABL和KIT（胃腸道間質瘤相關），包括T315I。根據(jù)亞盛醫(yī)藥官方披露的信息，奧雷巴替尼治療耐藥性CML、胃腸道間質瘤、和費城染色體陽性急性淋巴細胞白血病的臨床試驗均在開展中。

       第63屆ASH年會的摘要日前剛剛公布，亞盛醫(yī)藥奧雷巴替尼的研究進展連續(xù)四年入選ASH口頭報告。其中奧雷巴替尼治療TKI耐藥的BCR-ABLT315I突變的慢性髓性白血病慢性期和加速期（CML-CP和CML-AP）受試者的關鍵注冊II期試驗的最新結果獲壁報展示。HQP1351-CC201和HQP1351-CC202是在中國進行的開放性、單臂、多中心的關鍵性注冊II期臨床研究，分別評估了奧雷巴替尼對TKI耐藥（BCR-ABL1T315I突變）的CML-CP和CML-AP成人受試者的安全性和有效性。奧雷巴替尼的使用方式為40 mg口服、隔天給藥、28天為一個周期。

• 截至2020年8月25日，HQP1351-CC201共入組41例CML-CP患者，其中32例（78%）完成了≥12個周期，中位隨訪時間為13（3.1-16.3）個月。基線時沒有反應的受試者在≥12個治療周期后，CHR達到100%。MCyR為75.6%（31/41），CCyR率為68.3%（28/41），MMR為56.1%（23/41）。受試者在第12個月的PFS率為89.3%, 總生存（OS）率為100%。
• 截至2020年7月27日，HQP1351-CC202共入組23例CML-AP患者，其中14例（61%）完成了≥12個周期，中位隨訪時間為13.5（1.4-15.2）個月。基線時沒有反應的受試者在≥12個治療周期后，血液學深度緩解率（MaHR）達到73.9%（17/23），MCyR為52.2%（12/23），CCyR為47.8%%（11/23），MMR為39.1%（9/23）。受試者在第12個月的PFS率為74.1%, OS率為91.3%。

       奧雷巴替尼在治療伴有T315I突變的TKI耐藥的CML-CP及CML-AP患者時，最常見的血液學**就是血小板減少，而非血液學**絕大多數(shù)為1~2級，總體而言患者耐受性良好。且隨著治療時間的延長，緩解率和緩解深度會進一步增加。

       目前，奧雷巴替尼的上市申請（受理號：CXHS2000038）已進入在審批階段，預計將在近日獲批，用于治療伴有T315I突變的CML慢性期（CML-CP）及加速期（CML-AP）患者。相信上市后，奧雷巴替尼將打破中國攜T315I突變耐藥患者的治療瓶頸，解決中國患者無藥可用的窘境，并以其卓越的療效和安全性，延續(xù)患者生命。

       圖9.亞盛藥業(yè)logo，來源：亞盛官網(wǎng)

       而根據(jù)亞盛醫(yī)藥披露的公開信息，該產(chǎn)品的正積極進行新適應癥的拓展和海外臨床試驗。今年3月，奧雷巴替尼已獲中國國家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）新藥審評中心（CDE）納入突破性治療品種，用于治療一代和二代酪氨酸激酶抑制劑（TKI）耐藥和/或不耐受的慢性期慢性髓性白血?。–P CML）患者。而在美國，奧雷巴替尼已進入Ib期臨床研究，還獲得了美國FDA授予的審評快速通道及孤兒藥認證資格。我們也繼續(xù)關注這一產(chǎn)品后續(xù)的表現(xiàn)。

       專欄作家

       星星狐

       藥物化學背景，曾從事靶點調研、專利分析與突破、改良新藥方面的工作；現(xiàn)專注于創(chuàng)新藥分子設計；熱愛醫(yī)藥行業(yè)，愿與各位同行互相學習、進步，見證創(chuàng)新藥最好的時代。

       參考文獻：

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       10，亞盛醫(yī)藥公眾號：亞盛醫(yī)藥抗耐藥白血病新藥奧雷巴替尼臨床進展第四次入選ASH年會口頭報告，該品種共三項研究獲選；

       11，藥渡數(shù)據(jù)庫；

       12，藥渡系列叢書：盛春泉，李劍著；《藥物結構優(yōu)化》。