一、演變

       藥品帶量采購，嚴格意義上算起，從2018年至今為止，已經(jīng)開展六批七輪，涉及234品種。而向前追溯，藥品集中采購真正的起步點是2015年的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見》、《國家衛(wèi)生計生委關(guān)于落實完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作指導(dǎo)意見的通知 》，而2016年3月4日，國務(wù)院辦公廳正式下發(fā)《關(guān)于促進醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展的指導(dǎo)意見》，一年后的2017年2月9日，國務(wù)院辦公廳正式印發(fā)《關(guān)于進一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見》(業(yè)內(nèi)稱《國十七條》)。通過仔細研讀以上四份文件，筆者當(dāng)時認為，這是一個對全國藥品集中采購影響深遠且具有戰(zhàn)略性意義的指南針。它深入揭示了全國藥品集中采購未來趨勢的發(fā)展變化。尤其是《國十七條》，指出要“鼓勵跨區(qū)域和?？漆t(yī)院聯(lián)合采購。在全面推行醫(yī)保支付方式改革或已制定醫(yī)保藥品支付標準的地區(qū)，允許公立醫(yī)院在省級藥品集中采購平臺（省級公共資源交易平臺）上聯(lián)合帶量、帶預(yù)算采購。” 自此起，省級平臺在藥品集中采購的作用將逐漸淡化，從“價格決定者”向“價格干預(yù)者”的身份開始轉(zhuǎn)變。伴隨著總額預(yù)付項目在各地的推進實施，醫(yī)療機構(gòu)議價的主體地位將進一步得到提高，分類采購之下的藥品價格真正迎來了碎片化時代。

       二、深化

       2021年1月28日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推動藥品集中帶量采購工作常態(tài)化制度化開展的意見》（簡稱“2號文”）。2號文從五個方面提出了推動藥品集中帶量采購工作常態(tài)化制度化開展的具體舉措。分別是明確覆蓋范圍、完善采購規(guī)則、強化保障措施、完善配套政策、健全運行機制五個方面。而2015年2月28日下發(fā)的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見》（簡稱“7號文”）與2號文之間的關(guān)系既有相同點又有差異點。

       從政策意見的題目中就能夠看出，7號文是從整個公立醫(yī)院藥品集中采購的角度，涉及的品種不區(qū)分醫(yī)保非醫(yī)保，而是全覆蓋，量大、量小、中成藥、化藥、生物藥等等全部涉及，而且從采購的實際角度，區(qū)分了各種采購模式（招標采購、直接掛網(wǎng)、定點生產(chǎn)、醫(yī)療機構(gòu)直接議價、試點城市自行采購）。從整體需求上來說，7號文改變了以往采購方相對被動的一面，以省為單位確定藥品采購范圍，逐漸露出了為用而采的趨勢（代表案例;2017年的福建十標），同時強調(diào)一個平臺（杜絕線下操作采購）、加快貨款結(jié)算（從側(cè)翼的角度強調(diào)量價掛鉤）、促進合理用藥（杜絕濫用亂用）。2號文沒有對全品種進行大面積的覆蓋，而是依據(jù)二八原則，重點將基本醫(yī)保藥品目錄內(nèi)用量大、采購金額高的藥品納入采購范圍，逐步覆蓋國內(nèi)上市的臨床必需、質(zhì)量可靠的各類藥品。

       三、過渡

       1月28日，國務(wù)院辦公廳發(fā)布了《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推動藥品集中帶量采購工作常態(tài)化制度化開展的意見》（國辦發(fā)〔2021〕2號），筆者認為，2號文屬于國家層面常規(guī)推進地方帶量采購的一項規(guī)定優(yōu)化動作，而并非傳說中的新7號文。當(dāng)然，從地方帶量采購找出“切口”再進入集中采購，這個規(guī)律就像以藥品采購為突破口實現(xiàn)三醫(yī)聯(lián)動一樣，都是一個循序漸進的過程。筆者認為，至少在2021-2022這兩年，地方帶量采購的重點仍然鎖定在“用量大、采購金額高”的藥品。依據(jù)是各種醫(yī)藥政策的制定一定是有延續(xù)性，根據(jù)這種邏輯，2019年11月國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組印發(fā)的《關(guān)于以藥品集中采購和使用為突破口 進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的若干政策措施》（國醫(yī)改發(fā)〔2019〕3號，簡稱《措施》）其實已經(jīng)給2020-2022這三年定了調(diào)。筆者認為這三年將是藥品集中采購開展的關(guān)鍵三年。當(dāng)時的理解是由于2019年地方帶量采購尚未成型，2020年仍然處于探索起步階段，2022年是收尾之年，只有2021年才是全國藥品集采紛紛落地的主要年份。事實證明到目前來看，理解仍然基本準確。湖北中成藥、廣東化藥、中成藥、國采胰島素、八省二區(qū)、重慶聯(lián)盟、新疆聯(lián)盟等已經(jīng)呈現(xiàn)全面推開態(tài)勢，對所有企業(yè)來說，可能今年降價會難，明年會很難，但2023年以后難度恐非今日所能想。從這個時間來推算，“納入采購范圍，逐步覆蓋國內(nèi)上市的臨床必需、質(zhì)量可靠的各類藥品，做到應(yīng)采盡采”的起步點大概率會提前至2022年。集采無禁區(qū)，2022年將是各類品規(guī)開展帶量采購的關(guān)鍵之年。

       四、國采

       國家?guī)Я坎少?，筆者簡要總結(jié)了三方面成效。一是替代，一舉打破政府指導(dǎo)價時代原研對市場的壟斷地位，同時扭轉(zhuǎn)了國內(nèi)藥品惡性競爭的不良局面。從過評品種入手，讓原研和過評品種形成同一分組的市場競爭，極大激發(fā)了國內(nèi)民族藥企藥品提質(zhì)的信心，企業(yè)通過以價換量，公平競爭，真正形成國產(chǎn)優(yōu)質(zhì)仿制藥對原研藥品的替代。二是震懾，組織方通過以量換價，自主報價，市場競爭，深度優(yōu)化了醫(yī)藥行業(yè)環(huán)境，縮減了流通體系不合理的供應(yīng)鏈條，尤其是第五批六輪帶量采購增設(shè)了依據(jù)《醫(yī)藥價格和招采信用評價制度》的相關(guān)處罰條款，進一步增加了相關(guān)方違法的成本，擠掉了藥品銷售費用、凈化了醫(yī)務(wù)人員行醫(yī)環(huán)境。三是突破，通過以點帶面、圍點打援的方式，結(jié)合福建三明醫(yī)改經(jīng)驗，實事求是，進一步促進醫(yī)改各項工作深入推進。隨著新一輪國采基本上板上釘釘，觸發(fā)集采的條件也基本確定為1+3，初步確定第七批國家集采2月報量（其實已經(jīng)報量提前），預(yù)計一季度國采文件將正式下發(fā)。

       五、接續(xù)

       國采接續(xù)，有三個穩(wěn)定，需要正面理解。第一個穩(wěn)定，即“穩(wěn)定市場預(yù)期”。說到底這個市場預(yù)期，更多的是滿足患者需求。第二個穩(wěn)定，即“穩(wěn)定價格水平”，能夠看到的是，相關(guān)決策方認為已經(jīng)結(jié)束的化藥五批六輪國采，在價格層面已經(jīng)基本達到了各方的心理預(yù)期，從這個層面來說，并不希望藥品價格一降再降，畢竟藥品顯人品，每一粒藥的背后都事關(guān)一個人的健康生存。第三個穩(wěn)定即“穩(wěn)定臨床用藥”，在價格相對穩(wěn)定與患者基本認可的前提下，穩(wěn)定臨床用藥，更多的考慮的是市場的成熟程度與醫(yī)患的接受程度。而根據(jù)國采接續(xù)要求，對于上一輪集采時差額中選的品種，原則上在穩(wěn)定價格水平和臨床用藥的基礎(chǔ)上開展詢價。要求特別提及，可根據(jù)企業(yè)報價意愿，結(jié)合對企業(yè)及其產(chǎn)品的綜合評估結(jié)果，確定中選企業(yè)和中選價格。本身就是一個要講“三個穩(wěn)定”的項目。分類施策、一類一策，仍然是國采續(xù)約品種總體的指導(dǎo)原則。有的價格是要穩(wěn)字當(dāng)頭，有的價格是允許適度上調(diào)，還有的價格是要就低不就高。分類模式下的帶量采購價格競爭方式，從總體上來看仍然是以市場現(xiàn)狀為主導(dǎo)。市場出現(xiàn)正面效應(yīng)就繼續(xù)推進，只有充分理解了國采接續(xù)的三個穩(wěn)定，才會讓國采接續(xù)工作達到各方預(yù)期，才會讓各方對接下來的國采七批八輪有著更充滿希望的期待。

       六、省采

       目前，國家與地方形成了兩種采購責(zé)任分擔(dān)模式：國家承擔(dān)帶量采購的創(chuàng)新示范！前期聚焦點前期放在過評的化藥方面，后期依據(jù)3月上旬南京會議**，會對胰島素開展專項采購。——地方承擔(dān)帶量采購的推進落實。一是國采品種的執(zhí)行、續(xù)約，二是負責(zé)國家?guī)Я坎少徶馄贩N的帶量采購創(chuàng)新、推進工作。而各省開展帶量采購的基礎(chǔ)，就是在500目錄的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身的階段性任務(wù)，努力完成350個的任務(wù)指標標，從500目錄中挑選存量部分，然后再結(jié)合本身用量大、金額高的增量部分（根據(jù)最新政策及風(fēng)向判斷，盡量與其它省不交叉），形成本省新的帶量采購目錄。品種數(shù)量方面，除了省際帶量采購聯(lián)盟，省級層面品種并不是很多，根本因素是各省已經(jīng)陸續(xù)下發(fā)了帶量采購常態(tài)化工作的相關(guān)政策，這一政策也基本上給國家局吃了定心丸， 每年常態(tài)開展帶量采購，而不是三天打漁兩天曬網(wǎng)，因此，各省每一批次的目錄品種仍然不會很多（30-40左右），五年完成150-200個不是問題。再加上各省際聯(lián)盟的涌現(xiàn)，“2025年之前500目錄被集采一輪“屬于正?，F(xiàn)象。2022年，完成350個品種將不是夢想。

       下篇，將和大家詳細聊聊2022藥品集中采購的簡要走向。