前言

       抗體偶聯(lián)藥物（Antibody-Drug Conjugate，ADC）是一種通過連接子（Linker）將抗體（Antibody）與具有生物活性的小分子細(xì)胞毒 性載荷（Payload）連接起來的新型高效生物藥。

       ADC藥物旨在通過更有選擇性地將細(xì)胞毒 性藥物傳遞到腫瘤細(xì)胞中，從而提高化療藥物的治療指數(shù)（TI），并降低在正常細(xì)胞中的暴露。盡管使用大量針對(duì)抗原和/或只在癌細(xì)胞（即靶細(xì)胞）上表達(dá)的抗體，但即使在次優(yōu)治療劑量下，正常細(xì)胞/組織中的劑量限制毒 性（DLT）也經(jīng)常被報(bào)道。ADC在正常細(xì)胞/組織中的毒 性機(jī)制尚不清楚，但大多數(shù)DLT被認(rèn)為是與靶標(biāo)無關(guān)的。

       除了ADC的不穩(wěn)定性導(dǎo)致循環(huán)中細(xì)胞毒 性藥物（有效載荷）的過早釋放外，通過依賴的受體（FcγRs、FcRn和C型凝集素受體）和非特異性內(nèi)吞機(jī)制對(duì)完整ADC的攝取/運(yùn)輸可能導(dǎo)致對(duì)正常細(xì)胞的脫靶毒 性。

       在這篇文章中，總結(jié)了正常細(xì)胞中非靶向性的ADC攝取和潛在的毒 性機(jī)制，并討論了ADC的哪些部分影響這些機(jī)制的發(fā)生。這一信息將有助于更深入地了解ADC脫靶毒 性的潛在機(jī)制，并助力改善下一代ADC的整體治療指數(shù)（TI）。

       簡(jiǎn)介

       到目前為止，全球共批準(zhǔn)16款A(yù)DC藥物，還有一款（Trastuzumab duocarmazine）處于申請(qǐng)上市階段。近年來，隨著向FDA提交的IND申請(qǐng)的顯著增加，ADC領(lǐng)域仍在擴(kuò)大。目前，超過900種不同的ADC正處于不同的研發(fā)階段，主要的適應(yīng)癥為血液系統(tǒng)惡性腫瘤和實(shí)體瘤。

       在ADC藥物的研發(fā)中，盡管使用了針對(duì)腫瘤特異性和/或腫瘤過表達(dá)抗原的抗體，但次優(yōu)治療劑量的劑量限制毒 性（DLT）仍然是ADC臨床應(yīng)用的主要挑戰(zhàn)。DLT導(dǎo)致相對(duì)狹窄的治療指數(shù)（TIs），也是限制ADC劑量增加以達(dá)到最大療效的主要原因。

       FDA批準(zhǔn)上市的部分（4種）ADC的臨床前毒 性和臨床DLT見表1。根據(jù)表1中描述的數(shù)據(jù)和其他已發(fā)表的文獻(xiàn)，所報(bào)道的正常細(xì)胞/組織中的ADC毒 性主要是由有效載荷驅(qū)動(dòng)的。表2總結(jié)了ADC中使用的不同類型的有效載荷和臨床研究中報(bào)道的主要毒 性。

       表1 FDA批準(zhǔn)上市的4種ADC的臨床前毒 性和臨床DLT或SAEs匯總

       1：抗CD33抗體通過可裂解肼連接劑偶聯(lián)（2000年獲批，輝瑞/ Wyeth-Ayerst實(shí)驗(yàn)室）

       2：抗cd30抗體與一個(gè)蛋白酶可裂解的纈氨酸-瓜氨酸連接子偶聯(lián)到MMAE上（2011年獲批，Seattle Genetics）

       3：抗her2抗體通過一個(gè)不可切割的SMCC連接子偶聯(lián)到DM1上（2013年獲批，Genentech）

       4. 抗cd22抗體通過一種酸不穩(wěn)定的丁酸連接物偶聯(lián)到鈣霉素上（2017年獲批，輝瑞）

       表2 ADC有效載荷相關(guān)的臨床毒 性或不良事件

       盡管ADC毒 性被認(rèn)為主要來自于有效載荷，但在非靶向的正常細(xì)胞中攝取ADC，傳遞細(xì)胞毒 性有效載荷的機(jī)制尚不清楚。只有少量的ADC積累發(fā)生在人類的靶（腫瘤）部位（~為每克腫瘤給藥劑量的0.1%）。大部分ADC仍在體循環(huán)中或分布在正常組織被吸收和分解代謝，導(dǎo)致對(duì)正常細(xì)胞的毒 性。

       ADC靶向的抗原在正常組織中的表達(dá)（雖然表達(dá)量較低）可能導(dǎo)致ADC靶點(diǎn)依賴性攝取和繼發(fā)毒 性。例如，BMS-182248-01的劑量限制胃腸道毒 性（出血性胃炎）與正常胃粘膜細(xì)胞上Lewis-Y靶抗原的表達(dá)有關(guān)。

       同樣需要注意的是，在正常細(xì)胞中靶抗原的表達(dá)通常不能預(yù)測(cè)ADC的毒 性。例如，Trastuzumab emtansine（TDM1，KADCyla?，靶向HER2的ADC）的臨床毒 性，盡管心臟和腎 臟等重要器官表達(dá)HER2水平較高，沒有證據(jù)表明T-DM1與這些器官毒 性相關(guān)的報(bào)道。血小板嚴(yán)重減少是T-DM1常見的DLT。由于在體循環(huán)中的血小板或產(chǎn)生血小板的巨核細(xì)胞上沒有HER2的表達(dá)，這種毒 性在很大程度上被認(rèn)為是一種與靶標(biāo)無關(guān)的效應(yīng)。

       除了靶抗原表達(dá)外，靶抗原的內(nèi)化率、循環(huán)/轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)力學(xué)、對(duì)有效載荷的內(nèi)在敏感性以及ADC對(duì)正常細(xì)胞/組織的體內(nèi)分布等因素可能決定ADC毒 性。一般來說，高灌注和血管滲漏的組織（基底膜不完整和/或缺失），如肝、骨髓和脾，與其他正常組織相比，預(yù)計(jì)具有更高的IgG/ADC分布和暴露。

       一些ADC具有相同的有效載荷和連接子，但針對(duì)不同的抗原，具有相似的最大耐受劑量（MTDs），并且在正常細(xì)胞/組織中也表現(xiàn)出相似的毒 性。最常見的ADC毒 性，與靶抗原表達(dá)無關(guān)。例如，中性粒細(xì)胞減少癥通常被認(rèn)為是具有大多數(shù)基于MMAE的DLT（具有可分裂的連接子）。同樣，眼部（角膜）毒 性為多個(gè)含DM4的ADC的DLT。

       此外，在多個(gè)基于MMAF的ADC中觀察到不同的靶點(diǎn)的眼部毒 性。由此得出，ADC毒 性在很大程度上是脫靶效應(yīng)，也進(jìn)一步表明了藥物連接子組合（ADC平臺(tái)）對(duì)特異性脫靶毒 性的潛在效應(yīng)。因此，有充分的理由認(rèn)為：ADC的三種組成部分（即單抗、有效載荷和連接子）都會(huì)導(dǎo)致正常細(xì)胞/組織的毒 性。

       正常細(xì)胞中ADC或游離有效載荷攝取的潛在機(jī)制，如圖1所示。不同的受體依賴和非受體依賴（非特異性內(nèi)吞作用）機(jī)制可能有助于正常細(xì)胞攝取完整的ADC和/或釋放自由有效載荷。此外，循環(huán)中由于連接子-有效載荷的不穩(wěn)定，導(dǎo)致有效載荷的過早釋放，也可能導(dǎo)致與靶點(diǎn)無關(guān)的毒 性。了解靶點(diǎn)非依賴性ADC攝取和對(duì)健康正常細(xì)胞的毒 性機(jī)制對(duì)于改進(jìn)ADC技術(shù)至關(guān)重要。

       圖1 正常細(xì)胞中ADC或游離有效載荷攝取的潛在機(jī)制

       靶標(biāo)抗原可能在正常細(xì)胞上表達(dá)，這有助于ADC的靶標(biāo)依賴性攝取。此外，其他結(jié)合IgG抗體保守Fc區(qū)域的受體，如FcγRs、新生兒Fc受體（FcRn）和C型凝集素受體（CLRs）也可能有助于正常細(xì)胞中ADC的靶標(biāo)內(nèi)化。非特異性的內(nèi)吞機(jī)制，如大胞吞作用或微胞吞作用，也可能有助于完整的ADC或游離有效載荷的內(nèi)化（由于連接子-有效載荷不穩(wěn)定或細(xì)胞外蛋白酶活性而在細(xì)胞外釋放）。

       自由有效載荷也可以通過其他機(jī)制進(jìn)入正常細(xì)胞，如被動(dòng)擴(kuò)散（如果是膜通透性的）、非特異性內(nèi)吞作用或特異性轉(zhuǎn)運(yùn)體（如果是膜轉(zhuǎn)運(yùn)體的底物）介導(dǎo)的攝取。此外，抗原陽性靶細(xì)胞也能夠通過釋放有效載荷到局部環(huán)境來介導(dǎo)毒 性，這些有效載荷隨后被抗原陰性的正常細(xì)胞通過被動(dòng)擴(kuò)散、旁體介導(dǎo)的吸收或其他非特異性內(nèi)吞機(jī)制吸收（旁觀者效應(yīng)）。

       非靶向依賴性ADC

       的攝取和潛在毒 性機(jī)制

       1連接子——有效載荷連接不穩(wěn)定

       連接子-有效載荷不穩(wěn)定可導(dǎo)致有效載荷過早釋放到血液中，并導(dǎo)致ADC的脫靶毒 性。連接子的選擇是ADC穩(wěn)定性背后的主要驅(qū)動(dòng)因素之一。第一代ADC具有酸裂解鍵（例如肼），在血漿中性pH中穩(wěn)定，ADC內(nèi)化后在較低pH的溶酶體中釋放。這些早期的ADC經(jīng)常受到血漿穩(wěn)定性差的困擾，在體循環(huán)中可監(jiān)測(cè)到自由有效載荷（圖1）。

       不可裂解連接子的引入在某些情況下緩解了連接子的裂解問題，提高了臨床前的安全性。不可裂解連接子類型的毒 性降低認(rèn)為是由于游離細(xì)胞毒 性有效載荷的釋放減少。

       然而，并不是所有的靶點(diǎn)都適合用不可裂解的ADC，因?yàn)樾枰耆膯慰狗纸獯x來釋放連接子-有效載荷。具有可裂解連接子的ADC也可能通過旁觀者效應(yīng)提高療效，是拷貝數(shù)低、異質(zhì)腫瘤表達(dá)或內(nèi)化率低抗原的首選。同樣需要注意的是，除了連接物的可裂解性外，釋放的有效載荷的膜通透性也可能影響正常細(xì)胞中潛在的脫靶細(xì)胞毒 性，從而可以用來影響TI。

       偶聯(lián)位點(diǎn)可能影響ADC的穩(wěn)定性和藥代動(dòng)力學(xué)特征。傳統(tǒng)的非特異性偶聯(lián)方法使用表面暴露的氨基酸，如賴氨酸或半胱氨酸，產(chǎn)生高度異質(zhì)的ADC（藥物與抗體比[DAR]，0到8），聚集增加，血漿穩(wěn)定性降低。因此，非特異性偶聯(lián)的ADC也可能有助于在正常細(xì)胞中增加靶點(diǎn)非依賴性攝取和毒 性。

       中性粒細(xì)胞減少是ADC一個(gè)重要的與靶標(biāo)無關(guān)的DLT，由于血漿中可分裂連接子的不穩(wěn)定，這與膜通透性游離有效載荷的全身釋放有關(guān)。中性粒細(xì)胞減少癥是許多腺激酶的常見毒 性，通過蛋白酶可切割的纈氨酸-瓜氨酸連接子，如Brentuximab vedotin (ADCetris, Seattle Genetics), ASG-5ME (Agensys), Glembatumumab vedotin (Celldex Therapeutics), Indusatumab vedotin (Millennium Pharmaceuticals), Polatuzumab vedotin (Genentech) 和 PSMA ADC (Progenics Pharmaceuticals)。

       根據(jù)連接子的化學(xué)性質(zhì)，纈氨酸-瓜氨酸連接子會(huì)在溶酶體中經(jīng)細(xì)胞內(nèi)半胱氨酸蛋白酶介導(dǎo)的裂解。骨髓微環(huán)境中局部中性粒細(xì)胞分化分泌的絲氨酸蛋白酶有助于細(xì)胞外VC連接子的分裂，并釋放膜透性MMAE，導(dǎo)致骨髓中中性粒細(xì)胞分化的細(xì)胞毒 性。

       同樣，周圍神經(jīng)病變（PN）是另一種重要的與靶點(diǎn)無關(guān)的毒 性，與微管抑制劑ADC（無論靶抗原如何）相關(guān)。PN被認(rèn)為是由連接子-有效載荷不穩(wěn)定驅(qū)動(dòng)的，在體循環(huán)中，與膜透性游離有效載荷（微管抑制劑）的過早釋放有關(guān)。微管抑制劑破壞間期微管功能，間期微管功能對(duì)關(guān)鍵必需蛋白從神經(jīng)元細(xì)胞體到遠(yuǎn)端突觸的主動(dòng)運(yùn)輸至關(guān)重要，最終導(dǎo)致周圍神經(jīng)病變。PN對(duì)于幾乎所有膜透性膜（DM-1和DM-4）與可裂解連接物結(jié)合的ADC都是常見的不良事件。

       值得注意的是，在臨床中觀察到的PN并不總是在臨床前動(dòng)物模型中被預(yù)測(cè)到。例如，對(duì)基于VC-MMAE的ADC進(jìn)行的臨床前毒理學(xué)研究并沒有監(jiān)測(cè)到PN。對(duì)于其他含有微管抑制劑的非MMAE ADC，如DM1或DM4，PN在臨床前物種中被觀察到，具有良好的臨床預(yù)測(cè)性。

       旁觀者效應(yīng)：除了靶抗原陽性細(xì)胞攝取ADC后的直接細(xì)胞毒 性外，ADC的游離有效載荷也可能通過一種被稱為旁觀者效應(yīng)的現(xiàn)象對(duì)鄰近的靶抗原陰性細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞毒 性。在抗原表達(dá)的靶細(xì)胞中，溶酶體中ADC的攝取和分解代謝釋放出細(xì)胞質(zhì)中的游離有效載荷。然后，自由有效載荷可以被動(dòng)地進(jìn)入細(xì)胞外空間（膜透性、高親脂性有效載荷），也可以由于膜完整性的喪失（靶細(xì)胞死亡后）而被釋放。釋放的游離有效載荷可能通過被動(dòng)擴(kuò)散、轉(zhuǎn)運(yùn)體介導(dǎo)的攝取或其他非特異性內(nèi)吞機(jī)制進(jìn)入靶抗原陰性細(xì)胞，從而引起細(xì)胞毒 性（圖1）。

       ADC中的旁觀者效應(yīng)通常與增加的腫瘤殺傷有關(guān)，特別是對(duì)于具有異質(zhì)性抗原表達(dá)的腫瘤。通過體外菌落球狀體分析和共培養(yǎng)系統(tǒng)以及體內(nèi)異種移植模型，已經(jīng)證明了其對(duì)具有膜透性有效載荷的ADC的效力和有效性的影響。然而，實(shí)現(xiàn)旁觀者效應(yīng)所需的細(xì)胞通透性增加也可能導(dǎo)致脫靶毒 性。

       與不可切割、滲透性較差的有效載荷相比，釋放的有效載荷可以滲透到正常組織中，并導(dǎo)致毒 性增加。ADC技術(shù)的最新進(jìn)展使細(xì)胞毒 性有效載荷能夠在腫瘤細(xì)胞中代謝為膜不透性代謝物（例如，Dolaflexin）。這種方法可以控制旁觀者效應(yīng)，保留有益的化學(xué)特性來殺死腫瘤細(xì)胞，同時(shí)也可以顯著減少對(duì)正常細(xì)胞的全身毒 性。

       2非特異性內(nèi)吞作用

       內(nèi)吞作用是細(xì)胞攝取營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、調(diào)節(jié)跨膜動(dòng)力學(xué)、突觸囊泡再循環(huán)等方面的重要過程。內(nèi)吞作用也可以在正常細(xì)胞中包括IgG/ADC在內(nèi)的大分子的攝取和分布中發(fā)揮重要作用。內(nèi)吞作用大致分為吞噬作用（顆粒內(nèi)化）和胞飲作用(可溶性分子內(nèi)化，也稱為液相內(nèi)吞作用）。此外，根據(jù)內(nèi)吞囊泡形成的大小，內(nèi)吞作用被分為宏觀的和微觀的內(nèi)吞過程。表3列出了可能導(dǎo)致IgG/ADC非特異性攝取的主要內(nèi)吞機(jī)制的關(guān)鍵特征。

       表3 主要內(nèi)吞機(jī)制的關(guān)鍵特征

       “大尺度”的內(nèi)吞作用包括吞噬和大胞吞作用，它們分別涉及大顆粒和大體積粒子的內(nèi)化。吞噬作用包括吸收體積較大的顆粒，從而引起細(xì)胞膜的變形(局部的肌動(dòng)蛋白的重新排列)。含有ADC或ADC聚集物的免疫復(fù)合物也有可能被這一過程吸收。

       與吞噬作用類似，巨胞吞作用也是一個(gè)肌動(dòng)蛋白依賴的過程，它涉及在相對(duì)大量的細(xì)胞外液（而不是顆粒）區(qū)域周圍形成質(zhì)膜的褶皺延伸，以介導(dǎo)內(nèi)吞作用。微尺度內(nèi)吞過程包括小于200 nm的小粒體吞噬。

       這些過程通常需要特殊的外殼蛋白，如網(wǎng)格蛋白或小泡蛋白（圖2）。配體與特定的膜受體的結(jié)合啟動(dòng)了一系列的信號(hào)事件，導(dǎo)致特定的適配器蛋白的募集，以實(shí)現(xiàn)網(wǎng)格蛋白包被的囊泡的形成。這些新形成的囊泡被動(dòng)力蛋白（GTPase酶）切斷，并被釋放用于進(jìn)一步的細(xì)胞內(nèi)運(yùn)輸。

       小泡蛋白介導(dǎo)的內(nèi)吞作用涉及由膜涂層蛋白小泡蛋白形成的瓶狀結(jié)構(gòu)（小泡），它也依賴于動(dòng)力蛋白來切斷囊泡。小泡蛋白介導(dǎo)的攝取在許多類型的細(xì)胞中起著主要的運(yùn)輸作用，尤其在內(nèi)皮細(xì)胞中占主導(dǎo)地位。

       圖2 宏觀尺度和微觀尺度內(nèi)吞過程的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)特征示意圖

       總的來說，上述宏觀和微觀的內(nèi)吞過程可能有助于ADC進(jìn)入正常細(xì)胞。關(guān)于ADC對(duì)正常細(xì)胞的毒 性，非特異性內(nèi)吞機(jī)制如小泡依賴性內(nèi)吞、巨胞吞和吞噬作用是潛在的重要機(jī)制。也很明顯，內(nèi)吞機(jī)制和總的內(nèi)吞率在正常組織和細(xì)胞類型中是不同的。

       許多特化的免疫細(xì)胞（包括巨噬細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞）具有更高的內(nèi)吞率。例如，Kupffer細(xì)胞（肝 臟中的常駐巨噬細(xì)胞）在包括ADC在內(nèi)的免疫偶聯(lián)物的非特異性攝取和清除中發(fā)揮主要作用。由于內(nèi)皮細(xì)胞位于血管和間質(zhì)腔室之間的界面，因此它們也具有較高的大分子內(nèi)吞率。了解不同正常細(xì)胞/組織的內(nèi)吞速率對(duì)于理解非特異性內(nèi)吞作用作為ADC攝取和毒 性的潛在機(jī)制的作用是有價(jià)值的。

       影響IgG/ADC非特異性內(nèi)吞作用的因素：大分子的理化性質(zhì)可能會(huì)影響在正常細(xì)胞/組織中內(nèi)吞。IgG/ADC表面的分子電荷是共同影響抗體組織分布和PK的眾多參數(shù)中的一個(gè)重要參數(shù)。帶正電荷的分子被吸引到哺乳動(dòng)物細(xì)胞膜以及細(xì)胞外基質(zhì)（硫酸肝素蛋白聚糖）中帶負(fù)電荷的基團(tuán)上。增加了ADC局部濃度，導(dǎo)致正常組織/細(xì)胞中更多的非特異性內(nèi)吞攝取。

       總的來說，IgG抗體凈正電荷的增加導(dǎo)致組織分布的增加，血漿清除率的增加，而凈正電荷的減少則導(dǎo)致組織分布的減少。重要的是，至少一個(gè)或多個(gè)單位的等電點(diǎn)（pI）的變化足以產(chǎn)生組織分布和PK的可測(cè)量的變化。這些結(jié)論也可能適用于ADC，支持了ADC電荷可能影響正常細(xì)胞的非特異性內(nèi)吞作用的假說。因此，電荷修飾：通過減少正電荷或平衡整體表面電荷分布，是設(shè)計(jì)ADC時(shí)考慮的一種方法。

       但值得注意的是，與正常組織類似，電荷修飾也可能影響腫瘤細(xì)胞療效所需的靶抗原依賴的ADC攝取。優(yōu)化ADC表面電荷，減少正常細(xì)胞攝取，同時(shí)在腫瘤細(xì)胞中保留靶介導(dǎo)的攝取，可以有利于改善TI。

       ADC的疏水性也可能在正常細(xì)胞對(duì)其非特異性攝取中發(fā)揮作用。許多用于ADC的藥物連接子組合都是疏水的；使抗體具有顯著的疏水性，特別是對(duì)于高DAR的ADC。高DAR的疏水性增加可促進(jìn)ADC的聚集并加速非特異性清除。與肝細(xì)胞類似，具有高DAR的ADC可能被其他具有高非特異性內(nèi)吞能力的正常細(xì)胞迅速清除，從而導(dǎo)致脫靶毒 性。

       非特異性內(nèi)吞作用（特別是巨胞吞作用）被認(rèn)為是正常角膜上皮細(xì)胞和巨核細(xì)胞攝取ADC的途徑，分別導(dǎo)致眼部毒 性和血小板減少。同樣，大胞飲作用介導(dǎo)的內(nèi)化可以降低ADC（AGS-16C3F）對(duì)巨核細(xì)胞的毒 性（血小板減少癥）。

       3受體介導(dǎo)的攝取機(jī)制

       ADC的靶點(diǎn)依賴性攝取和毒 性也可以由不同的受體介導(dǎo)，這些受體識(shí)別ADC中IgG部分的Fc（片段結(jié)晶）區(qū)域（圖3）。IgG恒定結(jié)構(gòu)域在結(jié)構(gòu)上高度保守，允許通過Fc受體與免疫系統(tǒng)的其他組分相互作用，從而啟動(dòng)效應(yīng)免疫功能。雖然Fc介導(dǎo)的效應(yīng)功能通常不需要實(shí)現(xiàn)ADC的療效，但Fc受體與ADC抗體（IgG）成分的識(shí)別和結(jié)合可以介導(dǎo)正常細(xì)胞的非靶點(diǎn)內(nèi)化。

       圖3 ADC IgG部分結(jié)構(gòu)示意圖

       Fcγ受體（FcγRs）：FcγRs通過抗體介導(dǎo)的效應(yīng)功能（如抗體依賴性細(xì)胞毒 性（ADCC）、補(bǔ)體依賴性細(xì)胞毒 性（CDC）、吞噬細(xì)胞因子（IFN-γ和TNF-α）和其他IgG免疫復(fù)合物和釋放細(xì)胞因子），在連接細(xì)胞和體液免疫反應(yīng)中發(fā)揮著關(guān)鍵作用。這些效應(yīng)功能在調(diào)節(jié)幾種治療性IgG抗體的療效中發(fā)揮著重要作用。FcγR介導(dǎo)的效應(yīng)功能對(duì)靶相關(guān)療效至關(guān)重要，但可能有助于正常細(xì)胞中脫靶的攝取和毒 性。

       因此，了解FcγR生物學(xué)、正常細(xì)胞/組織中的表達(dá)方式以及有助于FcγR結(jié)合的ADC的理化因子，對(duì)于理解潛在脫靶毒 性機(jī)制具有重要意義。根據(jù)受體交聯(lián)后啟動(dòng)的信號(hào)通路類型，F(xiàn)cγRs主要分為激活型（FcγRI、FcγRIIa、FcγRIIc、FcγRIIIa和FcγIIIb）和抑制型（FcγRIIb1/b2）受體。

       激活型FcγRs與免疫受體酪氨酸激活基序（ITAM）的相互作用正向調(diào)節(jié)效應(yīng)功能，而抑制型受體與免疫受體酪氨酸基抑制基序（ITIM）的相互作用，負(fù)調(diào)控IgG介導(dǎo)的效應(yīng)功能，包括內(nèi)吞/吞噬作用。除了免疫細(xì)胞，不同F(xiàn)cγRs的表達(dá)顯示在多個(gè)其他正常細(xì)胞類型包括表皮角質(zhì)形成細(xì)胞，感覺神經(jīng)元、系膜細(xì)胞、破骨細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、唾液腺上皮細(xì)胞、各種細(xì)胞類型在腎 臟和眼睛，巨核細(xì)胞、血小板，以及分化骨髓來源的未成熟細(xì)胞，包括造血干細(xì)胞/祖細(xì)胞。

       FcγR介導(dǎo)的IgG/ADC內(nèi)化：FcγRs不僅是介導(dǎo)IgG抗體效應(yīng)功能的重要分子，而且是最 具特征的內(nèi)吞細(xì)胞表面受體之一，在體循環(huán)中內(nèi)化/清除IgG調(diào)理抗原中發(fā)揮作用。FcγRs與Fc區(qū)域的結(jié)合誘導(dǎo)了細(xì)胞上IgGs的聚集/交聯(lián)，并啟動(dòng)下游信號(hào)事件，導(dǎo)致PI3K、p70S6K和Akt等激酶的磷酸化和激活。這些直接參與了肌動(dòng)蛋白細(xì)胞骨架的重組和假足和吞噬體形成的膜重塑。類似的機(jī)制也可能適用于FcγR介導(dǎo)的ADC內(nèi)化，有助于正常細(xì)胞的非靶點(diǎn)依賴性毒 性。

       正常細(xì)胞中ADC毒 性與FcγRs介導(dǎo)的ADC攝取相關(guān)。盡管FcγRs在正常健康細(xì)胞/組織中的表達(dá)模式與幾種報(bào)道的ADC靶無關(guān)毒 性相對(duì)應(yīng)，F(xiàn)cγRs在介導(dǎo)ADC脫靶毒 性中的作用主要被認(rèn)為是血液毒 性（血細(xì)胞毒 性）的潛在機(jī)制。血液毒 性是含有奧司?。∕AME，MMAF）、鈣霉素和類玉米霉素（DM-1）的ADC最常見的脫靶毒 性。在臨床研究中，T-DM1誘導(dǎo)的血小板減少癥為一種DLT。

       新生兒Fc受體（FcRn）：FcRn是MHCI類糖蛋白的成員，專門綁定到Fc域和發(fā)揮關(guān)鍵作用，其特點(diǎn)是半衰期（~21天）較長(zhǎng)。與其他Fc受體不同，F(xiàn)cRn依賴pH的方式與配體相互作用，在微酸性pH（~6.5）下具有高親和力結(jié)合。這種pH依賴性被認(rèn)為是FcRn延長(zhǎng)IgG/ADC半衰期機(jī)制的關(guān)鍵。FcRn廣泛表達(dá)于許多正常的成人組織/細(xì)胞類型中（表4）。

       特別是血管內(nèi)皮細(xì)胞和髓系來源的造血細(xì)胞（抗原提呈遞細(xì)胞）在FcRn介導(dǎo)的免疫反應(yīng)中發(fā)揮主導(dǎo)作用，由此也影響IgG/ADC的分解代謝和PK。在極化的上皮細(xì)胞（如腸上皮細(xì)胞、腎近端腎小管上皮細(xì)胞）中表達(dá)的FcRn也有助于IgG或免疫復(fù)合物的雙向胞吞作用。

       FcRn的表達(dá)模式在不同物種中可能不同，導(dǎo)致人類和其他臨床前物種之間的IgG結(jié)合親和力存在差異。雖然人類FcRn只與人類IgG結(jié)合，但小鼠FcRn高度混雜，并與來自多個(gè)物種（包括人類）的IgG結(jié)合，具有比小鼠IgG更高的親和力（~10倍）。人IgG與食蟹猴FcRn的結(jié)合親和力也比與人FcRn的值高2倍。

       表4 FcRn在不同正常細(xì)胞/組織中的表達(dá)

       FcRn結(jié)合及其在ADC毒 性中的潛在作用：ADC主要通過非特異性流體相內(nèi)吞作用，在酸性早期核內(nèi)體結(jié)合FcRn，然后，在中性pH細(xì)胞外空間或體循環(huán)，F(xiàn)cRn-ADC復(fù)合物分為循環(huán)核內(nèi)體轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)離溶酶體降解和回收回細(xì)胞表面釋放ADC。在每個(gè)內(nèi)吞作用周期中，只有未與FcRn結(jié)合的ADC被轉(zhuǎn)運(yùn)到溶酶體中進(jìn)行分解代謝和釋放有效載荷（圖4）。

       從安全性的角度來看，F(xiàn)cRn結(jié)合對(duì)于減少正常細(xì)胞中ADC的積累和分解代謝以釋放細(xì)胞毒 性有效載荷也很重要。因此，在FcRn顯著表達(dá)的正常細(xì)胞中，對(duì)FcRn結(jié)合的修飾可能是克服不良毒 性/不良事件的有用方法。

       圖4 FcRn在ADC循環(huán)中的作用

       C型凝集素受體（CLRs）：CLR是一個(gè)龐大、高度保守且特征良好的內(nèi)吞受體家族。I型CLR是鈣依賴的，有多個(gè)（6到8）碳水化合物識(shí)別域（CRDs），也包含富含半胱氨酸和纖維連接蛋白結(jié)構(gòu)域。其成員包括巨噬細(xì)胞甘露糖受體（MR、MRC1、CD206）、Endo180（CD280、MRC2、uPAR相關(guān)蛋白、uPARAP）、DEC-205、PLA2R和DCL-1。II型CLRs包含一個(gè)CRD，可以鈣依賴Dectin 2、Mincle、CLECSF8、DCIR、DCAR、BDCA-2、DC-SIGN、MGL，鈣不依賴Dectin 1、CLEC5A、DNGR-1（CLEC9A）。

       CLR既可以是膜結(jié)合的（主要），也可以是可溶性/分泌的，主要存在于髓系細(xì)胞上。越來越多的證據(jù)也表明，CLR在多種正常上皮細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞中具有功能性表達(dá)，包括真皮微血管內(nèi)皮細(xì)胞（DMECs）、肝竇內(nèi)皮細(xì)胞（LSECs）、血管周圍小膠質(zhì)細(xì)胞、腎小球系膜細(xì)胞和角膜上皮細(xì)胞。

       值得注意的是，盡管CLR在各種正常組織中表達(dá)，但某些病理生理事件，如炎癥和感染（真菌、微生物）已被證明可以顯著調(diào)節(jié)這些受體的表達(dá)。CLR在一些正常組織中重要的內(nèi)吞功能和結(jié)構(gòu)性表達(dá)，包括常見的ADC靶器官（肝 臟、皮膚和角膜），表明這些受體可能在這些組織中介導(dǎo)非靶向的ADC內(nèi)化和毒 性中發(fā)揮作用。

       ADC毒 性與CLRs結(jié)合相關(guān)。盡管沒有明確的證據(jù)證明CLR在ADC的脫靶毒 性中起直接作用，但甘露糖受體（MR）介導(dǎo)的攝取認(rèn)為是ADC肝毒 性的潛在機(jī)制。LSECs是一種高度特化的內(nèi)皮細(xì)胞。與其他肝細(xì)胞相比，LSECs中的溶酶體酶活性水平顯著升高，也可能進(jìn)一步導(dǎo)致其內(nèi)吞配體（包括ADC）的高度降解，并將降解的物質(zhì)/細(xì)胞毒 性有效載荷釋放到周圍的腔室。

       LSECs依賴于MR介導(dǎo)的對(duì)溶酶體酶（糖蛋白）的攝取來維持其高降解能力。在早期核內(nèi)體中釋放配體后，MR-配體復(fù)合物的快速內(nèi)化和MRs的快速循環(huán)回到細(xì)胞表面可能進(jìn)一步有助于MR表達(dá)細(xì)胞的高連續(xù)內(nèi)吞能力。MR介導(dǎo)的攝取也是清除LSECs中內(nèi)源性和治療性糖蛋白和免疫球蛋白的重要機(jī)制。

       此外，由于存在被微管（肌動(dòng)蛋白）絲包圍的大孔（~50-150nm），沒有膈膜和基底膜，LSECs是體內(nèi)通透性最 好的內(nèi)皮細(xì)胞類型。因此，大分子（包括ADC）通過膜孔進(jìn)入LSECs的清除劑受體擴(kuò)散也可能導(dǎo)致肝毒 性。

       值得注意的是，Kupffer細(xì)胞也表達(dá)MR，并在ADC的非特異性攝取和加工中發(fā)揮重要作用。因此，不能排除MR介導(dǎo)的Kupffer細(xì)胞中ADC的攝取和細(xì)胞毒 性有效載荷釋放到周圍細(xì)胞中，從而導(dǎo)致肝毒 性。

       總結(jié)

       ADC毒 性主要為骨髓/血液學(xué)、肝 臟、眼睛、周圍神經(jīng)、腎 臟和漿膜積液（血管滲漏綜合征）。受體依賴和不依賴的機(jī)制可能有助于了解ADC脫靶毒 性。這些機(jī)制可能因不同的細(xì)胞/組織類型而不同，這取決于關(guān)鍵候選受體的表達(dá)和功能。常見的DLT包括血小板減少癥（FcγRIIa介導(dǎo)或大胞吞介導(dǎo)）、眼毒 性（大胞吞介導(dǎo)）、中性粒細(xì)胞減少（細(xì)胞外蛋白酶介導(dǎo)）、肝損傷（甘露糖受體介導(dǎo)）和周圍神經(jīng)病變（循環(huán)）與ADC/有效載荷攝取的潛在機(jī)制有關(guān)。

       總而言之，選擇性地用ADC靶向表達(dá)的腫瘤細(xì)胞比最初預(yù)期的要復(fù)雜得多。簡(jiǎn)單地選擇在正常組織中很少/不表達(dá)、腫瘤中高表達(dá)的抗體靶點(diǎn)，不足以在體內(nèi)將ADC有效載荷傳遞給腫瘤細(xì)胞，同時(shí)最大限度地減少對(duì)正常細(xì)胞的毒 性。非特異性ADC進(jìn)入正常細(xì)胞的途徑，可能因細(xì)胞類型而異，且取決于ADC本身特征。迄今為止，并不是所有影響非特異性ADC吸收的參數(shù)都得到了確定，我們了解的越多，復(fù)雜性似乎就會(huì)繼續(xù)擴(kuò)大。

       參考文獻(xiàn)

       1Mahalingaiah PK, Ciurlionis R, Durbin KR, Yeager RL, Philip BK, Bawa B, Mantena SR, Enright BP, Liguori MJ, Van Vleet TR. Potential mechanisms of target-independent uptake and toxicity of antibody-drug conjugates. Pharmacol Ther. 2019 Aug;200:110-125.

       2Pretto F, FitzGerald RE. In vivo safety testing of Antibody Drug Conjugates. Regul Toxicol Pharmacol. 2021 Jun;122:104890. doi: 10.1016/j.yrtph.2021.104890. Epub 2021 Feb 13. PMID: 33587934.

       3Johns AC, Campbell MT. Toxicities From Antibody-Drug Conjugates. Cancer J. 2022 Nov-Dec 01;28(6):469-478. doi: 10.1097/PPO.0000000000000626. PMID: 36383910.