BRAF基因

       BRAF基因是人類重要的原癌基因，位于染色體7q34位置上，編碼RAF家族蘇氨酸/絲氨酸蛋白激酶。BRAF蛋白與KRAS蛋白同為RAS-RAF-MEK活化的細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶，在MAPK/ERK信號(hào)通路中起著舉足輕重的作用。

       BRAF蛋白由783個(gè)氨基酸組成，從N端到C端依次為CR1、CR2 和CR3三個(gè)保守區(qū)。其中CR1區(qū)由RAS蛋白結(jié)合區(qū)和富含半胱氨酸區(qū)組成，這兩個(gè)區(qū)域均可與RAS結(jié)合；CR2富含絲氨酸/蘇氨酸，為調(diào)節(jié)磷酸化RAF激酶活性；CR3區(qū)為 ATP結(jié)合位點(diǎn)和激活區(qū)，含有酪氨酸和絲氨酸殘基及有多個(gè)磷酸化位點(diǎn)，磷酸化后可激活BRAF蛋白和誘導(dǎo)性激活ERK，ERK主要參與有絲分裂和增殖。

       BRAF基因改變類型

       BRAF基因改變包括BRAF體細(xì)胞錯(cuò)義突變(主要)、BRAF胚系突變和BRAF融合。其中BRAF胚系突變與發(fā)育障礙有關(guān)，如心面皮膚綜合征、豹皮綜合征和努南綜合征等，但幾乎不會(huì)在實(shí)體腫瘤患者中檢出。

       BRAF融合是指BRAF的C末端部分（蛋白激酶結(jié)構(gòu)域）在N末端與另一種蛋白發(fā)生融合，被認(rèn)為是由于BRAF蛋白調(diào)節(jié)結(jié)構(gòu)域的丟失導(dǎo)致MAPK途徑的組成型激活而引起的自身磷酸化，可見于惡性黑色素瘤、神經(jīng)膠質(zhì)瘤和多種腫瘤。

       BRAF體細(xì)胞突變以錯(cuò)義突變?yōu)橹鳎饕挥贑R3激酶結(jié)構(gòu)域的第11外顯子及第15外顯子，其中BRAF最常見突變形式為第15外顯子的第1799位核苷酸上T突變?yōu)锳，導(dǎo)致其編碼的纈氨酸變?yōu)楣劝彼?，即BRAF V600E突變（約占80%）。這一突變可使BRAF蛋白持續(xù)激活，激活后的BRAF成為能夠不依賴于上游RAS激酶的單體，導(dǎo)致ERK持續(xù)激活。持續(xù)激活的ERK蛋白不斷進(jìn)入到細(xì)胞核內(nèi)部，不斷地激活下游的各種蛋白，啟動(dòng)下游的各種基因的轉(zhuǎn)錄，導(dǎo)致了細(xì)胞的無限增殖和分裂。而且，BRAF突變一般與 EGFR、KRAS 等突變相互獨(dú)立和排斥，不同時(shí)出現(xiàn)。除了BRAF V600E突變，BRAF基因突變還包括V600K（約占15%）、V600R/D/M/G（約占5%）。

       此外，根據(jù)信號(hào)傳導(dǎo)機(jī)制和激酶活性，BRAF突變可分為三類：I類為V600突變激酶激活性單體，強(qiáng)烈激活BRAF激酶活性，包括BRAF V600D/E/K/R突變；II類為激酶激活性二聚體，包括BRAF K601，L597，G464和G469突變；III類為激酶失活性異源二聚體，包括BRAF G466，N581，D594和D596突變。其中I類和II類不依賴RAS信號(hào)，III類依賴于RAS信號(hào)。

       研究發(fā)現(xiàn)，BRAF基因在所有人體腫瘤中突變率大約為8%，但不同腫瘤中突變發(fā)生率不同，多見于毛細(xì)胞白血?。?00%）、黑色素瘤（50%）、甲狀腺乳頭狀癌（45%）、結(jié)直腸癌(約10%)和非小細(xì)胞肺癌(約10%)等瘤種。

       BRAF抑制劑點(diǎn)燃BRAF突變陽性實(shí)體瘤治療新希望

       BRAF突變是多種實(shí)體瘤的重要治療靶點(diǎn)之一，以BRAF抑制劑為代表的靶向聯(lián)合療法已成為多種BRAF突變陽性實(shí)體瘤的主要治療手段之一。目前，已獲批的BRAF抑制劑根據(jù)作用靶點(diǎn)主要分為非特異性BRAF抑制劑（如索拉非尼 、瑞戈非尼和培唑帕尼等）和特異性BRAF抑制劑。

       非特異性BRAF抑制劑對包括BRAF在內(nèi)的多種激酶有抑制作用，具有廣譜的抗腫瘤及抗血管生成作用，適應(yīng)癥較廣。已獲批的藥物包括索拉非尼（Sorafenib） 、瑞戈非尼（Regorafenib） 、培唑帕尼（Pazopanib）、多納非尼（Donafenib），其中索拉非尼作為首 款獲批的BRAF抑制劑，是目前臨床晚期肝癌及腎癌的一線治療藥物。

       特異性BRAF抑制劑包括維羅非尼(Vemurafenib，Zelboraf)、達(dá)拉非尼（Dabrafenib，Tafinlar）、康奈非尼（Encorafenib，Braftovi）。其中維羅非尼最早于2011年被FDA批準(zhǔn)用于治療BRAF V600E突變陽性、不可切除性或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤成人患者，2017年又被FDA批準(zhǔn)批準(zhǔn)擴(kuò)大用于BRAF V600突變陽性的Erdheim-Chester?。‥CD）成人患者。此外，維羅非尼還被批準(zhǔn)聯(lián)合MEK抑制劑考比替尼（Cobimetinib，Cotellic）用于治療BRAF V600E或V600K突變陽性不可切除性或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤，以及聯(lián)合MEK抑制劑考比替尼和PD-L1單抗阿替利珠單抗（atezolizumab，Tecentriq）用于治療BRAF V600突變陽性的晚期黑色素瘤。

       達(dá)拉菲尼是GSK開發(fā)的一款選擇性BRAF抑制劑，2013年5月被FDA批準(zhǔn)單藥治療攜帶BRAF V600E突變的手術(shù)不可切除性黑色素瘤或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤成人患者。2015年8月，達(dá)拉非尼被歐盟批準(zhǔn)聯(lián)合MEK抑制劑曲美替尼（trametinib，Mekinist），用于治療攜帶BRAF V600突變陽性不可切除性或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤成人患者。

       此外，“達(dá)拉非尼+曲美替尼”組合療法還被獲批多個(gè)適應(yīng)癥：用于攜帶BRAF V600E/K突變且淋巴結(jié)受累黑色素瘤患者完成手術(shù)切除后的輔助治療；用于治療攜帶BRAF V600E突變的轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者；用于治療沒有滿意的局部治療選擇、攜帶BRAF V600E突變的局部晚期或轉(zhuǎn)移性間變性甲狀腺癌（ATC）患者；用于治療先前療法治療后病情進(jìn)展且沒有令人滿意的可選治療方案、攜帶BRAF V600E突變的不可切除性或轉(zhuǎn)移性實(shí)體瘤成人患者（≥18歲）和兒科患者（≥6歲）；用于治療1歲及以上需要全身治療的BRAF V600E突變的低級(jí)別膠質(zhì)瘤（LGG）兒童患者。

       康奈非尼于2018年6月被FDA批準(zhǔn)聯(lián)合MEK抑制劑貝美替尼（Binimetinib,Mektovi)用于治療存在BRAF V600E或BRAF V600K突變的不可切除性或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者。2020年4月，“康奈非尼+貝美替尼”組合療法又被批準(zhǔn)用于治療經(jīng)治、攜帶BRAF V600E突變的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌（mCRC）成人患者。

       百濟(jì)神州、復(fù)宏漢霖等國內(nèi)藥企積極布局BRAF抑制劑

       除了上述藥物，目前全球還有多款在研BRAF抑制劑，詳見下表。在研BRAF抑制劑大多處于早期臨床，主要被開發(fā)用于治療BRAF突變實(shí)體瘤。

       除了小分子化藥，還出現(xiàn)了針對BRAF V600X突變選擇性蛋白降解藥物，如CFT1946。該藥專門針對V600X 突變的黑色素瘤、非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）、結(jié)直腸癌等實(shí)體瘤。在臨床前研究中，CFT1946在體內(nèi)和體外對BRAF V600E驅(qū)動(dòng)疾病模型和對BRAF抑制劑耐藥模型均有活性。

       值得一提的是，我國藥企也積極布局BRAF抑制劑領(lǐng)域，如百濟(jì)神州、璧辰醫(yī)藥、復(fù)宏漢霖、正大天晴等。其中百濟(jì)神州布局了兩款BRAF抑制劑，且就這兩款藥物與SpringWorks Therapeutics先后達(dá)成兩項(xiàng)合作。

       全球部分在研BRAF抑制劑

資料來源：公開資料

       Naporafenib（LXH254）

       Naporafenib（LXH254）是一種有效的、選擇性的BRAF和CRAF抑制劑，在NRAS突變(NRASm)黑色素瘤和其他RAS/MAPK途徑驅(qū)動(dòng)的腫瘤中具有潛在的first-in-class和best-in-class的潛力。2022年12月，Erasca與諾華就naporafenib達(dá)成全球獨(dú)家許可協(xié)議。

       FORE8394

       FORE8394是一種新型BRAF選擇性抑制劑，旨在靶向廣泛的BRAF突變，同時(shí)保留不影響野生型RAF的活性。臨床前研究和臨床試驗(yàn)表明：FORE8394獨(dú)特的作用機(jī)制不僅可以有效抑制第一代RAF抑制劑靶向的組成型活性BRAFV600單體，還可以破壞組成型活性二聚體BRAF 2類突變體、融合體、剪接變異體等。

       已公布的1/2a期臨床試驗(yàn)中期數(shù)據(jù)顯示：在未使用過MAPK抑制劑的BRAF V600+人群中確認(rèn)的單藥ORR為43%，中位反應(yīng)持續(xù)時(shí)間為17.8個(gè)月，71%的患者的臨床獲益超過24周。此外，在包括高級(jí)別和低級(jí)別膠質(zhì)瘤在內(nèi)的原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤中也觀察到了FORE8394的療效。安全性方面，F(xiàn)ORE8394具有良好的耐受性。2023年3月，該藥被FDA授予孤兒藥資格，治療原發(fā)性腦和中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）惡性腫瘤。

       HLX208

       HLX208具有全新的化學(xué)母核結(jié)構(gòu)，是具備“同類最 佳”潛力的BRAF V600E小分子抑制劑。臨床前研究結(jié)果表明，HLX208具有單一穩(wěn)定晶型，良好的口服生物利用度及顯著的腫瘤抑制活性。早期臨床研究也展現(xiàn)出HLX208具有良好的安全性、耐受性和有效性。

       2021年5月，復(fù)宏漢霖與潤新生物達(dá)成獨(dú)家合作，獲得后者HLX208（RX208）在中國（包括中國香港、中國澳門和中國臺(tái)灣地區(qū)）進(jìn)行研究、開發(fā)、生產(chǎn)、商業(yè)化及再許可等的獨(dú)家權(quán)利。而潤新生物將獲得9750萬元的首付款，最高可達(dá)約10.775億元的相關(guān)臨床開發(fā)、注冊和銷售里程碑付款，以及產(chǎn)品上市后的銷售提成。

       2022年11月，HLX208聯(lián)合H藥漢斯?fàn)?（斯魯利單抗注射液）及其相關(guān)聯(lián)合療法（+/-西妥昔單抗或曲美替尼）用于BRAF V600E或BRAF V600突變陽性晚期實(shí)體瘤治療的1b/2期臨床試驗(yàn)申請獲NMPA批準(zhǔn)。2023年3月，該藥被CDE納入突破性治療品種，適應(yīng)癥為BRAF V600E突變的成人朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥（LCH）和Erdheim-Chester?。‥CD）。

       BGB-3245

       BGB-3245是一款針對特定單聚體和二聚體BRAF激活突變型的在研口服高選擇性小分子抑制劑，針對包括BRAF V600突變型、BRAF非V600突變型和RAF融合在內(nèi)的單聚體和二聚體BRAF激活突變。在多個(gè)臨床前腫瘤模型中，BGB-3245展示出抗腫瘤活性，包括那些帶有BRAF二類突變、RAF融合以及接受BRAF V600治療后產(chǎn)生的間接BRAF抗性突變。

       2019年6月，百濟(jì)神州與SpringWorks Therapeutics宣布成立MapKure，共同開發(fā)BGB-3245。據(jù)協(xié)議，SpringWorks對MapKure進(jìn)行股權(quán)投資，而百濟(jì)神州則貢獻(xiàn)在亞洲以外國家和地區(qū)（包括日本）開發(fā)及商業(yè)化BGB-3245的獨(dú)家版稅和里程碑授權(quán)，以換取MapKure的多數(shù)所有權(quán)。

       此外，百濟(jì)神州還曾于2018年9月與SpringWorks Therapeutics達(dá)成全球臨床合作，評估其RAF二聚體抑制劑Lifirafenib與SpringWorks Therapeutics在研MEK抑制劑PD-0325901的聯(lián)合療法在晚期實(shí)體瘤患者中的安全性、耐受性和初步療效。

       2022年10月，SpringWorks Therapeutics發(fā)起一項(xiàng)BGB-3245聯(lián)合MEK抑制劑的Mirdametinib 治療晚期轉(zhuǎn)移性或不可切除的實(shí)體癌患者的1/2a期臨床試驗(yàn)。

       ABM-1310

       ABM-1310是一種高選擇性、高水溶性的新一代口服BRAF抑制劑，具有理想的血腦屏障滲透率。在臨床前的腦轉(zhuǎn)移和腦原位瘤動(dòng)物模型試驗(yàn)中，ABM-1310顯著優(yōu)于維羅替尼，同等劑量的ABM-1310將中位生存期延長了一倍，有望成為治療各種惡性腫瘤腦轉(zhuǎn)移的新一代BRAF抑制劑。2019年11月，該藥在美國獲批臨床。2021年11月，ABM-1310在國內(nèi)獲批臨床，用于BRAF突變的晚期實(shí)體瘤。

       KIN-2787

       KIN-2787是一種口服小分子泛RAF抑制劑，被設(shè)計(jì)用于靶向突變BRAF激酶的單體和二聚體形式，除了涵蓋I類BRAF突改變外，還可針對II類和III類BRAF突變。2022年9月，該藥被FDA授予快速通道資格，用于治療II或III類BRAF突變陽性和/或NRAS突變陽性IIb至IV期轉(zhuǎn)移性或不可切除惡性黑色素瘤患者。

       小     結(jié)

       BRAF是多種實(shí)體瘤治療的重要靶點(diǎn)，以BRAF抑制劑為代表的靶向聯(lián)合療法已成為多種BRAF突變陽性實(shí)體瘤的主要治療手段之一。非特異BRAF抑制劑由于作用靶點(diǎn)多，適應(yīng)癥廣泛。目前，選擇性BRAF抑制劑也已顯露頭角，適應(yīng)癥涉及黑色素瘤、甲狀腺癌、結(jié)腸癌等，其中達(dá)拉非尼+曲美替尼作為首 個(gè)不限癌種療法，已被批準(zhǔn)用于治療先前療法治療后病情進(jìn)展且沒有令人滿意的可選治療方案、攜帶BRAF V600E突變的不可切除性或轉(zhuǎn)移性實(shí)體瘤患者，也是首次獲批應(yīng)用于兒科患者的BRAF/MEK制劑組合。

       值得一提的是，BRAF抑制劑往往要聯(lián)合MEK抑制劑/EGFR單抗才能夠有效改善該類患者的生存現(xiàn)狀及預(yù)后。而且，BRAF抑制劑的新搭檔也已出現(xiàn)，如ERK抑制劑。2023年1月，捷思英達(dá)啟動(dòng)ERK1/2抑制劑聯(lián)合達(dá)拉非尼治療BRAF V600E/K 突變局部晚期或轉(zhuǎn)移性實(shí)體瘤的1期臨床。目前，BRAF突變實(shí)體瘤市場仍有待進(jìn)一步挖掘，在研BRAF抑制劑大多處于早期臨床，期待未來有更多選擇性BRAF抑制劑獲批上市。