首先聲明一點，本文僅是一種方向性的討論與交流，供大家發(fā)散思維思考，僅此而已。
當國家基藥依舊沒有半點蹤影，當企業(yè)持續(xù)投入發(fā)力仍然看不到半點浪花，當新形勢下基層醫(yī)療機構用藥需要迭代升級的時候，誰來打響疫情三年后，規(guī)范基層用藥管理的真正第一槍？答案逐漸浮出水面：先行先試的地方醫(yī)保局！
7月28日，湖南省醫(yī)保局下發(fā)《關于規(guī)范基層醫(yī)療衛(wèi)生機構藥品采購管理的通知》（湘醫(yī)保函〔2023〕56號，簡稱《通知》）。《通知》目的在于規(guī)范集采醫(yī)療機構的藥品采購行為，引導醫(yī)藥企業(yè)合理定價?！锻ㄖ穼⒓善贩N、基礎大輸液、其他掛網(wǎng)藥品納入基層采購范圍，醫(yī)療機構要通過招采管理系統(tǒng)網(wǎng)上采購藥品，不得網(wǎng)外采購和非規(guī)定渠道采購。
圖片來源：湖南醫(yī)保局官網(wǎng)、藥渡官網(wǎng)
值得一提的是，今年6月21日，山東省醫(yī)保局發(fā)布《山東省開展集采藥品進基層活動實施方案》（簡稱方案）。方案明確，從國家和省集采中選藥品中，以市為單位確定轄區(qū)內(nèi)納入進基層活動的藥品品種范圍，每個市至少遴選100個藥品并實行動態(tài)調(diào)整，配備到定點零售藥店、村衛(wèi)生室、民營醫(yī)院等單位，企業(yè)按不高于集采中選價格供應。
按照工作安排，首批擬納入一定數(shù)量零售藥店、村衛(wèi)生室，穩(wěn)妥有序擴大覆蓋范圍，逐步向民營醫(yī)院延伸，條件成熟時可開展集采藥品進線上平臺。此外，方案還對采購單位的藥品配備數(shù)量提出了要求，藥店、村衛(wèi)生室、民營醫(yī)院、線上平臺分別自主遴選確定不少于50、30、50、50種藥品。同日，山東省醫(yī)保局下發(fā)通知，配合上述方案，遴選了部分適宜在基層銷售的品種，就這些品種中選企業(yè)參加集采藥品進基層活動征求意向，企業(yè)可以在6月30日前提交反饋意見。
附件顯示，經(jīng)過山東省醫(yī)保局遴選出的適合基層銷售藥品超過700個品規(guī)，既包括西藥，如阿托伐他汀、胰島素注射液等，也包括血府逐瘀、血栓通片、白令片等中藥。生產(chǎn)廠家均是集采中選廠家，包括賽諾菲、禮來、拜耳、雅培、中美施貴寶等外企，也包括正大天晴、石藥、揚子江等國內(nèi)企業(yè)。
圖片圖片來源：山東臨沂醫(yī)保局
2017年，廣東省衛(wèi)生計生委出臺了一個《關于進一步明確我省基本藥物制度有關要求的通知》，顛覆了 “基本藥物制度”。這份文件的出臺，是在2014年國家衛(wèi)計委印發(fā)了《關于進一步加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構藥品配備使用管理工作的意見》的背景下，尤其是在各省陸續(xù)出臺相關政策，支持基層醫(yī)療機構采購非基藥的環(huán)境下，在廣東城鄉(xiāng)醫(yī)保合攏為一的大背景下，作出的一項決策。
這樣一個事實很清楚，多年來基層常用藥品的范圍早已超越了國家基本藥物目錄。21世紀的中國經(jīng)濟與社會發(fā)展水平已經(jīng)位列中等偏上收入國家（世界銀行的分組標準為人均GDP在4,126至12,735美元之間，中國2015年人均GDP已達7,900美元左右），必然產(chǎn)生多元化的醫(yī)療需求。而人口老齡化亦促成了醫(yī)療需求的增長。
與2009版、2012版基藥目錄相比，2018版公布的基藥配套文件——基藥1+X的配套措施，直到2019年才姍姍來遲。
2019年11月29日，國務院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組正式印發(fā)《關于以藥品集中采購和使用為突破口 進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的若干政策措施》（國醫(yī)改發(fā)〔2019〕3號），《若干政策措施》在總結提煉地方經(jīng)驗的基礎上，進一步明確了集中采購的方向，明確了“騰空間、調(diào)結構、保銜接”的改革路徑，有利于指導各地進一步提高認識，堅定深化醫(yī)改的信心和決心，有利于進一步推動重點領域和關鍵環(huán)節(jié)的改革破冰前行。這份文件，特別強調(diào)了要“滿足人民群眾的基本醫(yī)療需求，兼顧效率與公平”！
當國家基藥遲遲不發(fā)的時候，醫(yī)保局從滿足人民群眾的基本醫(yī)療需求的角度，開始強化基層用藥的使用管理，這既是過渡時期對基層用藥管理的一種梳理，也是讓藥品價格的紅利真正落實到基層的一種落地舉措。
無獨有偶，7月28日，上海市醫(yī)保局、經(jīng)信委等6部門聯(lián)合發(fā)文，這份關于印發(fā)《上海市進一步完善多元支付機制支持創(chuàng)新藥械發(fā)展的若干措施》的通知（醫(yī)保發(fā)〔2023〕2 號），包括商業(yè)保險、滬惠保、創(chuàng)新藥械價格及醫(yī)保支付等九方面的政策，并細化到28條具體措施，對創(chuàng)新藥械的支持可謂是全方面的。
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既然基藥不出，大批的創(chuàng)新藥、集采藥“入基”暫時無門，那么，從地方層面，各省正在想方設法讓集采、掛網(wǎng)的紅利落地，讓創(chuàng)新藥的利好執(zhí)行，當?shù)胤结t(yī)保把需要基藥該做的事情慢慢都給做了的時候，當帶量采購壓縮利潤空間，當醫(yī)保支付制約支付空間，當未來的藥品價格管理政策壓縮調(diào)整空間，當誠信體系和懲戒體系規(guī)制行為空間的時候，基藥出與不出，大家估計也沒有什么太多的感受了。
——畢竟有“你”或沒有“你”，“江湖”，仍然還是那個“江湖”。
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