120萬一針，治療效果不達標，自費部分退一半之后，是不是就該“效果不佳，費用全退”了？

       近日，復(fù)星凱特與國藥控股聯(lián)合推出阿基侖賽療效價值支付計劃，根據(jù)支付計劃，不管是完全自費，還是保險賠付后的自費部分，符合條件的患者在接受阿基侖賽治療后，若未能達到完全緩解（CR），將獲得一半費用的返還，這一計劃，將在國內(nèi)CRA-T產(chǎn)品市場中掀起連鎖反應(yīng)。

       天價成最大攔路虎，年處方量100余張？

       眾所周知，CAR-T是嵌合抗原受體（CAR）修飾的T細胞，可以HLA非依賴方式清除靶細胞，盡管療效優(yōu)勢顯著，但高昂的治療費用卻成為了其市場商業(yè)化的最大“攔路虎”。

       阿基侖賽是復(fù)星凱特引進吉利德的Yescarta進行技術(shù)轉(zhuǎn)移并獲權(quán)在中國進行本地化生產(chǎn)的CAR-T產(chǎn)品，據(jù)臨床數(shù)據(jù)顯示，治療復(fù)發(fā)/難治性大B細胞淋巴瘤中國患者,與Yescarta在美臨床數(shù)據(jù)及真實世界研究數(shù)據(jù)高度相似，總緩解率（ORR）79.2%，客觀緩解率83%，完全緩解率58%，4年總生存率44%, 能顯著提高患者總生存期及生活質(zhì)量。

       作為國內(nèi)首 款上市的CAR-T產(chǎn)品，阿基侖賽一度讓淋巴瘤患者燃起新的希望，其在2021年6月獲批用于治療既往接受二線或以上系統(tǒng)性治療后復(fù)發(fā)或難治性大B細胞淋巴瘤成人患者后，2023年6月，又獲批用于治療一線免疫化療無效或在一線免疫化療后12個月內(nèi)復(fù)發(fā)的成人大B細胞淋巴瘤患者。

       然而顯著的療效以及不斷擴大的適應(yīng)癥范圍，高昂的治療費成了絕大多數(shù)患者的“攔路虎”，據(jù)復(fù)星凱特官網(wǎng)顯示，截至2023年底，僅有超600位患者接受了治療。

       晚于阿基侖賽近3個月在國內(nèi)獲批上市的瑞基奧侖賽，在市場推廣上也有著相同的命運，截至2023年6月，共開具處方259張。

       商業(yè)保險依賴重，療效價值支付尋增量

       兩款CAR-T產(chǎn)品，盡管上市后每年都出現(xiàn)在醫(yī)保目錄初審名單中，但仍無緣目錄，CAR-T產(chǎn)品進軍醫(yī)保的三進三出，對高價的無奈體現(xiàn)，而城市惠民保和商業(yè)險成了CAR-T產(chǎn)品提高患者接受程度的主要發(fā)力點。

       從瑞基奧侖賽的治療患者結(jié)構(gòu)也可以得出結(jié)論，截至2023年6月，瑞基奧侖賽列入62個商業(yè)險產(chǎn)品及91個地方政府補充醫(yī)療險計劃，完成回輸患者的保險獲益比例由2022年上半年的18.75%提高至2023年上半年的49.41%（2021年因保險計劃滯后性，不考慮）。

       反而言之，盡管瑞基奧侖賽開具處方數(shù)和完成回輸患者數(shù)處于年度增長趨勢，但非保險獲益回輸患者，對其接受程度已由2021年的100%下降至2023年上半年的50.59%，可見CAR-T產(chǎn)品的推廣基本依賴保險計劃覆蓋的患者程度。

       接受瑞基奧侖賽治療患者結(jié)構(gòu)

       圖片來源：根據(jù)藥明巨諾報告整理

       據(jù)統(tǒng)計，瑞基奧侖賽治療患者的保險賠付比例為38%-100%，取其中值69%，一針自費仍高達30萬元，加上檢查、住院、控制副作用、ICU等圍治療期費用，對于絕大多數(shù)患者來說，仍不敢一試，人財兩空是最大的擔憂。

       如今，復(fù)星凱特的療效價值支付計劃，相當于放棄部分未完全緩解患者的利潤比，如果以復(fù)發(fā)/難治性大B細胞淋巴瘤的療效數(shù)據(jù)來看，58%的完全緩解比例，加之31%的平均自費比例，相當于是原有收入基礎(chǔ)上的93.49%。

       看似唬人的半價，噱頭十足，對于利潤的損失卻無關(guān)緊要，更可能借此打開國內(nèi)CAR-T產(chǎn)品在醫(yī)保之外尋求增量之門，半價之后，或許還會有“效果不佳，費用全退”也說不定。

       價格之外，新的“攔路虎”需注意

       Kymriah是全球首 款獲批上市的CAR-T產(chǎn)品，2017年8月獲美國FDA批準上市，據(jù)藥智數(shù)據(jù)顯示，Kymriah在上市的第6年（2022年），市場銷售額一改之前穩(wěn)定增長狀態(tài)，出現(xiàn)了2.65%的下滑（按人民幣統(tǒng)計）。

       圖片來源：藥智數(shù)據(jù)

       時間進入到2023年，Kymriah的市場疲軟仍未改變，據(jù)諾華2023年Q3財報顯示，前三季度，Kymriah銷售額為3.88億美元，同比下降2.27%，且在Q2和Q3兩個單季連續(xù)下滑，分別為-5.43%和-8.06%，按照2022年5.36億美元和2022年第四季1.39億美元的銷售額成績對比，2023年Q4銷售額要同比增長8.83%才能與2022年持平，顯然，Kymriah很大可能辦不到。

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       圖片來源：諾華2023年Q3財報

       值得注意的是，Kymriah在2022年又獲美國FDA和歐盟批準用于治療復(fù)發(fā)或難治性濾泡性淋巴瘤患者，按常理，適應(yīng)癥的擴展，會帶來市場規(guī)模的增長，相反，2022年卻成了Kymriah市場疲軟轉(zhuǎn)折年，到底因為什么？

       療效之戰(zhàn)成了Kymriah的滑鐵盧，同樣獲批用于治療大B細胞淋巴瘤的三款CAR-T產(chǎn)品中，Yescarta和Breyanzi的客觀緩解率（ORR）和完全緩解率（CR），均優(yōu)于Kymriah，且細胞因子釋放綜合癥（CRS）均低于Kymriah。

       圖片來源：氨基觀察

       CAR-T上市產(chǎn)品雖不多，但已進入內(nèi)卷模式，全球已獲批上市的10款CAR-T產(chǎn)品，適應(yīng)癥均為腫瘤癌癥領(lǐng)域，其中，淋巴瘤最多，其次為多發(fā)性骨髓瘤和白血??；靶點方面，靶向CD19多達7款，剩余3款靶向BCMA，值得注意的是，3款靶向BCMA的產(chǎn)品適應(yīng)癥均為多發(fā)性骨髓瘤，適應(yīng)癥和靶點的集中，是導(dǎo)致Kymriah在上市第6年，就在內(nèi)卷之爭中被PK掉的主要原因。

       資料來源：藥智數(shù)據(jù)

       據(jù)西南證券統(tǒng)計，截至2023年Q1，全球CAR-T療法有1332個在研項目，其中1290個為腫瘤領(lǐng)域，CAR-T的內(nèi)卷還在不斷升級中。

       國產(chǎn)CAR-T誰將出圈？

       今天的CAR-T正在走昨天PD-1/L1的老路，差異化才是出圈的關(guān)鍵。

       2023年12月26日，亙喜生物與阿斯利康達成最終收購協(xié)議，阿斯利康以首付款及潛在或有價值付款合計約12億美元，收購總亙喜生物，較前一交易日收盤價溢價86%。

       成立不足6年的亙喜生物，“年齡”與Kymriah同“歲”，在Kymriah跌下“神壇”同時，卻被MNC看中，是因其管線既不完全偏向“兵家”必爭之地的淋巴瘤，也不偏向靶點“戰(zhàn)場”最集中的CD19或BCMA。

       亙喜生物管線中的5款產(chǎn)品，有4款為雙靶點，進展最快的GC012F選擇了同時靶向最成熟的CD19和BCMA，除了腫瘤適應(yīng)癥外，用于治療難治性系統(tǒng)性紅斑狼瘡（rSLE）的臨床試驗申請分別獲中美批準，另外兩款已公開靶點的雙靶點產(chǎn)品，也均以成熟靶點+CD7布局，從而避開內(nèi)卷之爭。

       圖片來源：亙喜生物官網(wǎng)

       且雙靶點CAR-T療效也較為優(yōu)異，據(jù)亙喜生物在第65屆美國血液學(xué)會年會上發(fā)布的GC012F治療多發(fā)性骨髓瘤IIT臨床數(shù)據(jù)顯示，總體應(yīng)答率（ORR）為100%，微小殘留病灶陰性的嚴格完全緩解率（MRD-sCR）為95.5%，GC012F有望成為針對多發(fā)性骨髓瘤，以及多類惡性血液瘤和系統(tǒng)性紅斑狼瘡的新一代治療方案。

       值得一提的是，亙喜生物的差異化布局還體現(xiàn)在生產(chǎn)工藝上，其FasTCAR技術(shù)平臺最大優(yōu)勢在于可將細胞生產(chǎn)周期由傳統(tǒng)的1-6周縮短至次日完成，從而降低患者疾病進展風(fēng)險，不僅解決現(xiàn)有CAR-T的關(guān)鍵難題，且能降低生產(chǎn)成本。

       圖片來源：亙喜生物官網(wǎng)

       無獨有偶，同樣專注于CAR-T的西比曼生物也受到MNC追捧，2023年12月，先后與阿斯利康和強生旗下楊森制藥針對3款CAR-T產(chǎn)品達成新合作協(xié)議，其中與阿斯利康達成C-CAR031合作協(xié)議；與楊森制藥達成C-CAR039和C-CAR066合作協(xié)議。值得一提的是，3款產(chǎn)品中，C-CAR039為雙靶點（CD20/CD19），C-CAR066和C-CAR031分別靶向CD20和GPC3，同樣是避開了最熱門靶點。

       圖片來源：西比曼生物官網(wǎng)

       在技術(shù)平臺方面，與亙喜生物一樣突破常規(guī)技術(shù)的，還有科濟藥業(yè)，除了3款常規(guī)技術(shù)的CAR-T產(chǎn)品外，還有5款不同于常規(guī)技術(shù)的4種不同技術(shù)產(chǎn)品已進入臨床階段。

       圖片來源：科濟藥業(yè)官網(wǎng)

       此外，瑞順生物的成本差異化布局也取得進展，RJMty19用于治療難治性系統(tǒng)性紅斑狼瘡的臨床申請，在2023年12月獲國家藥監(jiān)局批準。

       值得一提的是，RJMty19雖然靶向CD19，但其是全球首 款進入臨床試驗的未經(jīng)基因編輯的“現(xiàn)貨通用型” CAR-DNT產(chǎn)品，與目前已上市的7款自體CD19-CAR-T產(chǎn)品相比，具有可實現(xiàn)標準化制備、制備成本低、患者即時可用等優(yōu)點，將根本改變自體CAR-T產(chǎn)品商業(yè)化推廣難的劣勢。

       小 結(jié)

       不同于其他創(chuàng)新藥，CAR-T產(chǎn)品的主要差異化競爭優(yōu)勢除了療效，還受制備成本，以及患者治療等待周期等多種因素影響，因此，未來的CAR-T市場，僅靠保險獲益推廣，以及疊加療效價值支付的全面“開花”，仍不具備競爭力，預(yù)計有較多的CAR-T產(chǎn)品（含管線產(chǎn)品）被擠到市場邊緣自生自滅