心腦血管疾病是心臟血管和腦血管疾病的統(tǒng)稱，泛指由于高脂血癥、血液黏稠、動脈粥樣硬化、高血壓等所導(dǎo)致的心臟、大腦及全身組織發(fā)生的缺血性或出血性疾病。世界范圍內(nèi)，心血管疾病成為了人類致病和致死的主要原因之一，其中心肌梗死( MI) 最為突出。隨著醫(yī)學(xué)水平的提高，急性心肌梗死( AMI) 患者加強監(jiān)護、進行溶栓治療及直接應(yīng)用介入治療技術(shù)，初發(fā)性MI 病死率逐漸降低至10%以下，而再發(fā)性梗死（RMI）或多次梗死卻成為AMI 后死亡的主要原因之一。心肌梗死的二級預(yù)防是指MI后，對RMI和猝死的積極預(yù)防，所以加強心肌梗死后的二級預(yù)防，對延長患者壽命、降低病死率具有重要意義。
目前，用于心肌梗死的二級預(yù)防藥物治療主要包括抗血小板藥物、抗凝藥物、β－受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、降血脂藥物以及中藥的應(yīng)用。
（1）抗血小板藥物
阿司匹林( ASP) 具有良好的抑制血小板作用，是目前冠狀動脈粥樣硬化性心臟病二級預(yù)防中抗血小板藥物中的首選。ASP主要通過不可逆抑制環(huán)氧酶，防止花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素，即抑制了血小板利用前列腺素生成一種有利于血小板聚集及血栓形成的激活劑血栓素A2。阿司匹林的劑量范圍為75～150 mg/d，其主要不良反應(yīng)為胃腸道出血或?qū)Π⑺酒チ诌^敏。
臨床上，與ASP 同樣應(yīng)用廣泛的抗血小板藥物還有氯吡格雷，氯吡格雷通過拮抗血小板表面的ADP－P2Y12 受體發(fā)揮作用，常用來替代ASP 或與ASP聯(lián)用，但氯吡格雷用藥時間延長后出血風(fēng)險逐漸增加，因此不推薦氯吡格雷長期用于MI 的二級預(yù)防。
利多格雷，也具有血栓素A2 /前列腺素內(nèi)過氧化物受體拮抗的作用，研究發(fā)現(xiàn)鏈激酶與利多格雷合用，雖然未能增加冠脈通暢率，但患者再發(fā)心絞痛、再梗死及缺血性中風(fēng)風(fēng)險降低32%，因而利多格雷有望成為ASP 的替代品，
（2）抗凝藥物
肝素類藥物是目前應(yīng)用最廣泛一類的抗凝血藥物。AMI 后殘余栓子的血栓形成傾向和血流動力學(xué)改變均可造成再栓塞，肝素可通過輔因子Ⅱ及抗凝血酶Ⅲ對凝血因子和凝血酶滅活而發(fā)揮抗凝作用。研究報道，相較于鏈激酶聯(lián)用肝素，組織纖溶酶原激活劑聯(lián)用靜脈肝素可明顯降低梗死后的病死率。另外，與普通肝素相比，新型抗凝藥水蛭素和低分子肝素在RMI 治療中顯示出更有希望的前景。冠心病合理用藥指南（第2版）中指出穩(wěn)定性冠心病心絞痛患者無需抗凝，選擇經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）的穩(wěn)定性冠心病患者需術(shù)中應(yīng)用肝素，既需抗血小板又需抗凝的患者，可聯(lián)用華法林或新型口服抗凝藥物。
（3）β－受體阻滯劑
β－受體阻滯劑通過多種機制減少心血管疾病的病死率，可降低心率和血壓，減少心肌的氧耗；可降低左室壁應(yīng)力，減少MI 后心臟破裂的發(fā)生率；還可延長舒張期增加缺血心肌血流量，控制梗死面積和程度。倍他樂克治療MI 的臨床療效顯著，可有效地改善患者的臨床癥狀，降低病情的復(fù)發(fā)率，提高患者的生活質(zhì)量。目前主張，如無禁忌癥，MI 患者應(yīng)盡早使用β－受體阻滯劑，以降低RMI 的發(fā)生率。
（4）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑
血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI） 是抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶活性的化合物。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶催化血管緊張素Ⅰ生成血管緊張素Ⅱ（Ang Ⅱ），后者是強烈的血管收縮劑和腎上腺皮質(zhì)類醛固酮釋放的激活劑。ACEI 通過抑制Ang Ⅱ的生物合成而控制高血壓；血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）選擇性阻斷血管緊張素受體1（AT1），阻斷了Ang Ⅱ收縮血管、升高血壓、促進醛固酮分泌、水鈉潴留、交感神經(jīng)興奮等作用，產(chǎn)生與ACEI 相似的降壓作用。除有效降壓外，ACEI 和ARB 還具有心腎保護作用，可減少各類心血管事件的發(fā)生。
（5）降血脂藥物
3-羥基-3甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑以降低血清、肝 臟、主動脈中的TC及極低密度脂蛋白膽固醇、LDL-C水平為主，具有降血脂、保護血管內(nèi)皮細胞功能、穩(wěn)定粥樣斑塊等作用。多項隨機雙盲的一級或二級預(yù)防臨床試驗表明，他汀類藥物能有效降低TC 和LDL-C 水平，從而減少心血管疾病。另外，他汀類藥物還有延緩斑塊進展、穩(wěn)定斑塊及抗炎等有益作用。
（6）中藥的應(yīng)用
中醫(yī)界大多認為心肌梗死AMI 屬本虛標實，本虛指陰、陽、氣、血的虧損，標實為氣滯、血瘀、寒凝、痰濁。辨證分型以虛實夾雜者為主，氣虛血瘀是最常見的臨床證型。主要治法有益氣法、活血法、行氣法、化痰法、養(yǎng)陰法和溫陽法等。不少單味中藥或中藥復(fù)方均有抑制心室重構(gòu)、優(yōu)化心肌能量代謝的作用，如黃芪、丹參等補氣藥及活血化瘀類中藥。
參考文獻：
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[2] 甘井山. 心肌梗死的二級預(yù)防藥物治療[J]. 天津藥學(xué), 2017, 29(4):66-68.
作者簡介：小泥沙，食品科技工作者，畢業(yè)于華南理工大學(xué)食品科學(xué)與工程學(xué)院，食品科學(xué)碩士，現(xiàn)就職于國內(nèi)某大型藥物研發(fā)公司，從事營養(yǎng)食品的開發(fā)與研究。
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