幾天前，我國新發(fā)布了《中國高血壓臨床實(shí)踐指南》（簡稱《指南》），對高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行下調(diào)：中國成人高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)由≥140/90mmHg下調(diào)至≥130/80mmHg。診斷"門檻"的降低，引發(fā)了廣泛關(guān)注，同時(shí)也引起了不小的爭議。

       隨著爭議發(fā)酵，11月15日晚，國家衛(wèi)健委官方微信號(hào)"健康中國"發(fā)布通知：目前國家未對成人高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整，成人高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍為非同日3次血壓超過140/90mmHg。同時(shí)，衛(wèi)健委表示"專業(yè)機(jī)構(gòu)、行業(yè)學(xué)協(xié)會(huì)、個(gè)人等自行發(fā)布的指南、共識(shí)等是專家的研究成果，不作為國家疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)"。

       國內(nèi)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)變遷史

       高血壓是指以體循環(huán)動(dòng)脈血壓（收縮壓和/或舒張壓）增高為主要特征（收縮壓≥140mmHg，舒張壓≥90mmHg），可伴有心、腦、腎等器官的功能或器質(zhì)性損害的臨床綜合征。

       作為最常見的慢性病之一，也是心腦血管疾病最主要的危險(xiǎn)因素。隨著醫(yī)學(xué)界對心血管病多重危險(xiǎn)因素的作用以及心、腦、腎靶器官保護(hù)的認(rèn)識(shí)不斷深入，高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)也在不斷調(diào)整。

       1977年，世衛(wèi)組織提出了SBP（收縮壓）≥160 mmHg和/或DBP（舒張壓）≥95 mmHg的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，這一標(biāo)準(zhǔn)在全球使用了20年。1997年，世衛(wèi)組織將高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)修改為SBP≥140 mmHg和/或DBP≥90 mmHg，沿用至今。

       而美國心臟病學(xué)會(huì)（ACC）/美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）高血壓指南于1997年，首次將高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)至130/80mmHg。不過考慮到高血壓患者會(huì)因此大幅增加，將帶來巨大的醫(yī)療支出和沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此歐洲指南2018版、2020年國際高血壓學(xué)會(huì)（ISH）的"國際高血壓實(shí)踐指南"和2021年世衛(wèi)組織的"成人高血壓藥物治療指南"，以及除美國外的各國高血壓指南，均維持140/80mmHg的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

       2022年5月，中國臺(tái)灣地區(qū)心臟病學(xué)會(huì)和臺(tái)灣高血壓學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)表的《2022年臺(tái)灣高血壓指南》，把高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)至130/80mmHg。

       而此次《指南》更新的爭議點(diǎn)在于，將血壓落在調(diào)低的那10mmHg部分的人歸為1級高血壓，并建議：1級高血壓如果合并有心血管危險(xiǎn)因素的，在進(jìn)行生活方式干預(yù)3-6個(gè)月后血壓還高的話，就可以服用降壓藥。但是，有專家表示，對于"130-139、80-89"這部分人群用降壓藥治療，沒有任何臨床獲益的證據(jù)，這一點(diǎn)不存在學(xué)術(shù)爭議。

       同時(shí)，美國普遍采用無人值守的標(biāo)準(zhǔn)化診室血壓測量，比我國現(xiàn)在的常規(guī)診室檢測，測出來的血壓數(shù)值要低一些，差值可能近10mmHg，即美國的"130/80"可能相當(dāng)于國內(nèi)的"140/90"，因此，這也是我國暫不改變高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)的主要原因。

       《指南》對抗高血壓藥物市場格局影響有多大?

       目前常用的抗高血壓藥物大致可分為五類，分別是：利尿劑、β-受體阻滯劑（洛爾類）、鈣離子阻滯劑（地平類）、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（普利類）和血管緊張素II受體拮抗劑（沙坦類）。這五類抗高血壓藥物在作用機(jī)制、自身特點(diǎn)、療效等方面均有差異。

       利尿劑：其作用機(jī)制是通過影響腎小球的再吸收，促進(jìn)體內(nèi)電解質(zhì)和水分的排出，產(chǎn)生利尿作用，降低血容量從而降壓。利尿劑是抗高血壓的基礎(chǔ)用藥，適合輕中度高尿酸代謝。

       鈣離子通道阻滯劑：其作用機(jī)制是阻滯鈣離子通過鈣離子通道而不影響其細(xì)胞內(nèi)活動(dòng)，主要作用在心肌和平滑肌，降低外周血管阻力，使動(dòng)脈和小動(dòng)脈擴(kuò)張而降壓，但不影響靜脈。鈣離子通道阻滯劑對高血壓心絞痛療效明顯，不過其子類品種間差異較大，需注意劑量以及副作用。

       β受體阻滯劑：其作用機(jī)制是與兒茶酚胺競爭性結(jié)合心肌、支氣管、血管平滑肌的β受體，抑制腎上腺素刺激β受體的反應(yīng)，進(jìn)而降低心率、心肌收縮和心輸出量，具有多重機(jī)理降壓效果。目前β受體阻滯劑主要用于抗心絞痛、心衰、心律失常等。值得注意的是，β受體阻滯劑易引發(fā)糖尿病等，副反應(yīng)較大。

       血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑：其作用機(jī)制主要是通過阻斷血管緊張素轉(zhuǎn)化酶，從而抑制后續(xù)反應(yīng)，實(shí)現(xiàn)利尿、擴(kuò)血管等，進(jìn)而降血壓。由于血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑起效平穩(wěn)，因此對輕中度、老年高血壓效果較好。

       最后，也是最重要的，血管緊張素II受體拮抗劑（ARB），其作用機(jī)制是特異性更強(qiáng)地作用于特定受體，從而阻斷血管緊張素II與受體結(jié)合，實(shí)現(xiàn)舒張血管，從而降壓的目的。目前ARB是臨床應(yīng)用較廣的新一代抗高血壓藥物。已應(yīng)用于臨床的ARB有10多款產(chǎn)品，包括氯沙坦（Losartan）、纈沙坦（Valsartan）、厄貝沙坦（Irbesartan）、依普沙坦（Eprosartan）、坎地沙坦（酯）（Candesartan）、替米沙坦（Timisartan）等。

       在市場占有率方面，目前鈣通道阻滯劑和血管緊張素II受體拮抗劑的市場占比相對較高，在2019年兩者的市場占有率分別約為47.6%和37.8%，合計(jì)市場份額超過80%以上。

       根據(jù)沙利文研究院整理數(shù)據(jù)顯示，我國抗高血壓藥物市場銷售規(guī)模呈穩(wěn)步增長態(tài)勢，2013-2019年中國抗高血壓藥物市場規(guī)模平均年復(fù)合增長率達(dá)到12.2%，國內(nèi)抗高血壓藥物市場份額也由2013年的456.8億元飛速擴(kuò)張至2019年的885.1億元。同時(shí)中國抗高血壓藥物市場規(guī)模將繼續(xù)膨脹，但增長幅度將有所減緩，在2020-2022年將以9.1%的年復(fù)合增長率持續(xù)增長，至2022年市場規(guī)模預(yù)計(jì)達(dá)到近1150億元。

       那么假設(shè)高血壓診斷"門檻"下調(diào)，對抗高血壓藥物市場到底有沒有影響呢？

       根據(jù)2019年發(fā)表的《2017年ACC/AHA中國高血壓指南的臨床結(jié)果和經(jīng)濟(jì)影響》，國內(nèi)血壓處于130/80 mmHg和140/90 mmHg之間的群體，大約是2.43億人。也就是說，《指南》的調(diào)整，將使中國"高血壓人群"大約增加2.43億人，在現(xiàn)有2.45億人的基礎(chǔ)上幾乎實(shí)現(xiàn)倍增。 "患病人數(shù)"的增加，對藥企來說是不是利好呢？或許未必。

       首先，全球范圍內(nèi)降壓原研藥陸續(xù)專利到期，仿制藥競爭激烈，藥品價(jià)格下降很快。雖然患者人數(shù)在增加，但降壓藥并沒迎來想象中的銷售暴增。典型如2017年美國心臟病學(xué)會(huì)聯(lián)合美國心臟學(xué)會(huì)一起，把實(shí)行了幾十年的高血壓界值從140/90mmHg調(diào)整到130/80mmHg。但是全球抗高血壓藥物的銷售額并沒有出現(xiàn)預(yù)想中的回升。根據(jù)《Nature Reviews Drug Discovery》發(fā)布數(shù)據(jù)顯示，2013年時(shí)全球降壓藥銷售額為356億美元，到2015年萎縮到282億美元，2018年時(shí)只有225億美元。

       其次，針對國內(nèi)的具體情況，在2022年7月公布的第七批國家藥品集采中選結(jié)果顯示，降壓藥硝苯地平緩釋片最低中標(biāo)價(jià)為2.1元，按20mg*50片/瓶的規(guī)格計(jì)算，每片僅四分錢。由于降壓藥物納入集采之后，藥物價(jià)格極低，利潤稀薄，所以即使高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)，"患病人數(shù)"激增，但具體能給企業(yè)帶來多少業(yè)績增量，目前還不確定。

       因此，不管《指南》如何下調(diào)診斷標(biāo)準(zhǔn)，對抗高血壓藥物的市場影響均有限。

       參考來源：

       1.《130/80 還是 140/90mmHg？專家針鋒相對，還原高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)之爭》，丁香園，2022-11-17；

       2.Brunstrom M：Association of Blood Pressure Lowering With Mortality and Cardiovascular Disease Across Blood Pressure Levels: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Internal Medicine published online 13 November 2017；

       3.《醫(yī)藥行業(yè)：抗高壓藥物研究，降壓單藥發(fā)展成熟，單片復(fù)方制劑成新增長點(diǎn)》頭豹研究院，2020-10-23。