同一公司產(chǎn)品,要考慮到易于分辨
6月14日,美國(guó)FDA公布了一則召回消息。一下子涉及到兩種藥,一種是止吐藥屈大 麻酚膠囊,一種精 神類藥物鹽酸齊拉西酮膠囊。
圖源FDA
這次是客戶投訴引發(fā)的召回,客戶發(fā)現(xiàn)一些標(biāo)有鹽酸齊拉西酮膠囊的盒子里,有標(biāo)記著屈大 麻酚膠囊的泡罩包裝。
圖源FDA
萬(wàn)一出現(xiàn)誤服,那勢(shì)必是本身有精 神分裂的人員出現(xiàn)自我傷害或者傷害他人,而原本打算止吐的人,則會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知障礙,萬(wàn)一從事機(jī)械操作容易引發(fā)事故。這種類似情況在日本出現(xiàn)過(guò),當(dāng)時(shí)是治療腳氣的藥物里含有安眠 藥組分,導(dǎo)致了人員傷亡。
不同的是日本那個(gè)是藥物組分混入,而這次是在包裝過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)誤。一旦服用,后者傷害性更大。
對(duì)于這樣的問(wèn)題,肯定是有清場(chǎng)不徹底,以及物料平衡沒(méi)做好,或者多產(chǎn)品同一區(qū)域生產(chǎn)沒(méi)做區(qū)分等問(wèn)題。
這次我們談另一個(gè)問(wèn)題,標(biāo)簽設(shè)計(jì)。在一些公司的藥品泡罩乃至藥盒上,會(huì)有類似的情況,比如不同藥品用同一尺寸規(guī)格的盒子,說(shuō)明書(shū),泡罩,瓶子等等。從經(jīng)濟(jì)方面考慮,很容易理解,這樣一來(lái)包材只有評(píng)估一種。多個(gè)藥品使用,避免了用不完報(bào)廢。
但牽涉到印刷內(nèi)容,還是希望做出很明顯的區(qū)分,畢竟字體大小和同一個(gè)商標(biāo)容易產(chǎn)生混淆。盡管企業(yè)高層會(huì)覺(jué)得這樣統(tǒng)一,更有美感。但在混淆面前,美感只能算個(gè)渣。
知道藥企一線人員為了避免混淆有多努力嗎?很多人購(gòu)買化學(xué)試劑,會(huì)刻意選擇不同品牌的,為的就是易于區(qū)分。比如無(wú)水乙醇和無(wú)水乙 醚,如果你買的是同一規(guī)格同一廠家的,就極其容易混淆,考慮到安全性和誤操作帶來(lái)的報(bào)廢,使用不同廠家的來(lái)提高分辨率,成為很多人的共識(shí)。
圖源公眾號(hào)截圖
標(biāo)識(shí)格式高度統(tǒng)一,確實(shí)給企業(yè)帶來(lái)了便捷,尤其是給做設(shè)計(jì)圖的,但給下面干活的帶來(lái)了麻煩。我們一些人員對(duì)于統(tǒng)一的喜好,甚至于出現(xiàn)在不同廠家的藥盒上。比如我們知道仿制藥的對(duì)照是原研藥,理論上你考慮的是純度,看的是療效。但有的企業(yè),連包裝盒上的內(nèi)容也極力像原研藥靠攏,求的就是一個(gè)全方位的相像。
而在有些醫(yī)療器械類企業(yè)內(nèi)部,公用的盒子等等,也有類似的情況,甚至于有的企業(yè)不同產(chǎn)品的盒子只能從貼的標(biāo)簽上做出區(qū)分。其實(shí)從區(qū)分的角度講,不同的產(chǎn)品如果盒子尺寸一樣,那最好能從主體顏色上做出明顯的區(qū)分。如果到了必須看到標(biāo)簽上的字才能區(qū)分,那必定會(huì)有混淆的可能性。
還有就是藥品的特殊性,即使內(nèi)部裝的和外面盒上的不一致,在不開(kāi)盒子時(shí)也難以察覺(jué)。而食品的,甚至?xí)匾膺x擇一個(gè)區(qū)域透明化,以便能看到里面。所以每次清場(chǎng)非常必要,即使有了標(biāo)識(shí)區(qū)分也不能取代清場(chǎng)。
所以我們說(shuō)避免混淆,要遵從的優(yōu)先級(jí)別。
一要從標(biāo)識(shí)和包材設(shè)計(jì)入手,盡可能的從制度化切入,避免人員偷懶等干擾操作。
二是清場(chǎng),沒(méi)清場(chǎng)的不要進(jìn)行下一步操作,這點(diǎn)比較難,尤其是人員不足時(shí)。
三是物料平衡切實(shí)實(shí)施。最起碼的是產(chǎn)了多少粒,包了多少盒要能對(duì)得起賬面,而非故意的去補(bǔ)平到數(shù)據(jù)。之前曾經(jīng)有過(guò)公司的藥品被生產(chǎn)工偷出來(lái)賣,過(guò)了好久才被抓住,其實(shí)如果真的是有做物料平衡,那早該發(fā)現(xiàn)異常了。
這次混淆,除非兩個(gè)批次數(shù)量完全一樣,且混淆的數(shù)量也高度相似,否則早就在物料平衡這里露餡了。現(xiàn)在到了召回這一步,想必企業(yè)也在暗自慶幸沒(méi)出人員傷害吧。
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