一、真實世界數(shù)據(jù)應(yīng)用已進入快車道

       近年來國內(nèi)外對于真實世界數(shù)據(jù)的關(guān)注度日益增加，真實世界數(shù)據(jù)作為藥品醫(yī)療器械臨床評價可能的臨床數(shù)據(jù)來源，因其具有數(shù)據(jù)資源豐富、研究結(jié)果外推可能性好、可獲得長期臨床結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)等特點，日益受到監(jiān)管機構(gòu)、行業(yè)各方的重視，目前真實世界數(shù)據(jù)及其相關(guān)的研究在我國還處于發(fā)展早期。要使用真實世界證據(jù)用于藥械臨床評價和注冊的前提是需要高質(zhì)量的數(shù)據(jù)、科學(xué)合理的設(shè)計與分析、嚴(yán)格的實施過程。我國是全球人口最多的國家，真實世界臨床數(shù)據(jù)極為豐富，量數(shù)據(jù)量龐大，但現(xiàn)狀是大多數(shù)據(jù)在各醫(yī)院以孤島形式存在，醫(yī)學(xué)信息數(shù)據(jù)得不到有效的共享和利用。迫切需要進行周密頂層設(shè)計下的醫(yī)療衛(wèi)生大數(shù)據(jù)的優(yōu)化整合，構(gòu)建多個全人口的區(qū)域衛(wèi)生綜合數(shù)據(jù)平臺，最終建立高質(zhì)量的覆蓋面廣的真實世界醫(yī)療大數(shù)據(jù)庫。這是真實世界醫(yī)療大數(shù)據(jù)的可獲得性是高質(zhì)量真實世界研究能否開展的關(guān)鍵前提。

       二、真實世界數(shù)據(jù)的定義和來源

       在FDA對真實世界的定義中把使用真實世界證據(jù)支持醫(yī)療器械監(jiān)管決策指南當(dāng)中定義為從不同來源收集的患者健康狀況或提供保健服務(wù)的一部分?jǐn)?shù)據(jù)，在2021年4月國家藥品監(jiān)督管理局藥品審評中心在發(fā)布的用于產(chǎn)生真實世界證據(jù)的真實世界指導(dǎo)原則當(dāng)中是這樣定義的：在FDA指南的定義的基礎(chǔ)上進行了調(diào)整，指來源于日常所收集的各種與患者健康狀況或者是診療及保健有關(guān)的數(shù)據(jù)，它把從不同來源的日常收集的這樣一些診療以及保健相關(guān)的數(shù)據(jù)匯總，也就是說數(shù)據(jù)的來源范圍會非常的廣，所有跟我們?nèi)粘Ｉ町?dāng)中或者我們在治療過程中保健過程中產(chǎn)生的數(shù)據(jù)都可以稱之為真實世界數(shù)據(jù)。

       例如醫(yī)院的信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)HIS系統(tǒng)，這個系統(tǒng)是真實世界數(shù)據(jù)來源一個非常重要的來源，還有醫(yī)保支付數(shù)據(jù)，醫(yī)保數(shù)據(jù)庫把患者基本信息、醫(yī)療服務(wù)的利用、處方結(jié)算等都有相關(guān)數(shù)據(jù)的保留。另一個就是商業(yè)保險數(shù)據(jù)，它是由保險機構(gòu)建立的，在保險賠付或者保險期限它會對是否賠付都有明確的指標(biāo)，這部分指標(biāo)很明確，也是數(shù)據(jù)維度相對比較簡單的。這些系統(tǒng)可以做為真實世界數(shù)據(jù)的來源。還有就是一些來自移動設(shè)備的個體健康監(jiān)測數(shù)據(jù)，包括智能手環(huán)，這些健康人群使用的移動設(shè)備等。還包括在前瞻性研究設(shè)計中主動收集的反映患者健康狀況的數(shù)據(jù)等，當(dāng)然在使用真實世界數(shù)據(jù)的時候還要進行數(shù)據(jù)相關(guān)性和可靠性評估。

       三、真實世界研究的基本設(shè)計

       真實世界研究的基本設(shè)計，包括實用臨床試驗、使用真實世界數(shù)據(jù)作為對照的單臂試驗和觀察性研究等。真實世界證據(jù)的評價，是否可以支持需要回答的臨床問題。已有真實世界數(shù)據(jù)是否可以通過科學(xué)的研究設(shè)計、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕M織實施及合理的統(tǒng)計分析得到所需的真實世界證據(jù)與審評機構(gòu)的溝通交流。

圖片來源于網(wǎng)絡(luò)侵刪

       四、未來真實世界數(shù)據(jù)會對藥物研發(fā)市場帶來那些影響or變化

       近年對于真實世界數(shù)據(jù)的一些工作情況，研究者們對真實世界研究的關(guān)注度越來越高，希望通過真實世界數(shù)據(jù)解決臨床試驗數(shù)據(jù)無法回答的臨床和政策問題，同時也需要驗證了真實世界數(shù)據(jù)在藥品和醫(yī)療器械臨床評價中的可行性，在未來真實世界數(shù)據(jù)會對藥物研發(fā)市場帶來那些影響或是變化呢?

       第一個變化是它會加快很多藥品或者是醫(yī)療器械的上市速度，成功能案例是“青光眼引流管”2019年6月，國家藥監(jiān)局與海南省政府聯(lián)合啟動了海南臨床真實世界數(shù)據(jù)應(yīng)用試點工作。該產(chǎn)品是試點的第一個產(chǎn)品，在注冊中使用了在海南博鰲樂城先行區(qū)收集的臨床真實世界證據(jù)進行人種差異評價，為國內(nèi)首 個通過該途徑獲批的產(chǎn)品。這說明真實世界數(shù)據(jù)應(yīng)用于新產(chǎn)品的注冊在國外已經(jīng)應(yīng)用到了，但是它如果想進入中國市場，還要重新進行臨床試驗，但是現(xiàn)在我們可以通過其真實世界數(shù)據(jù)的支撐來驗證它對不同的人種也可以適用，可以用這種在國外已經(jīng)應(yīng)用很成熟的或醫(yī)療器械或藥品，在我們國內(nèi)有一些疾病可能有一些藥物在我國還是空白，我們可以通過引用這樣的藥物真實世界的數(shù)據(jù)來加快它的上市，來更好的滿足患者的需求，能夠為患者治療疾病提供一個有效的支撐，這時我們可以從國外引進一些比較成熟的藥品、醫(yī)療器械為我國患者服務(wù)。

       第二個變化是我們也可以利用真實世界數(shù)據(jù)加速我國的一些藥品走向國際市場或國內(nèi)市場，滿足患者需求，比如中藥領(lǐng)域，中醫(yī)對于我們來說中國特色的、特有的，但是我們都知道很多中醫(yī)一些臨床經(jīng)驗都在老中醫(yī)他的手中，所以說我們可以用一些觀察性的用他們的經(jīng)驗積累臨床數(shù)據(jù)來代替一二期臨床的研究，能夠提出研發(fā)路徑或者彌補歷史數(shù)據(jù)的缺失方面，它是很有效的，還有一點像我們中藥注射液在臨床方面存在一些安全信息有限或者是療效結(jié)論外推不確定等等這些挑戰(zhàn)的時候，這時候真實世界數(shù)據(jù)就可以提供一個良好的支持，為它提供充分的臨床證據(jù)。加快比較有特色的中國的一些藥品走向市場或者走向批量生產(chǎn)，從而解決患者需求。

       第三個變化是我們可以通過真實世界數(shù)據(jù)來探索一些適用的人群，在RCT（隨機對照試驗）的時候，做臨床試驗盡管我們進行了精密的計劃選擇患者的目標(biāo)群體，但是還有可能遺漏一些適用人群，那么真實世界數(shù)據(jù)就可以通過海量的數(shù)據(jù)篩選出來RCT遺漏的卻可能對臨床有益的類型。

       高質(zhì)量的醫(yī)療大數(shù)據(jù)庫的建立應(yīng)對同一病人的所有病歷記錄都經(jīng)過整合，以提供以個體病人為基礎(chǔ)的長期縱向追蹤記錄以支持循證醫(yī)學(xué)研究。數(shù)據(jù)庫應(yīng)包含以下信息：病人人口學(xué)數(shù)據(jù)和保險信息，診斷（ICD-10），并發(fā)癥，治療結(jié)果，實驗室檢查詳細(xì)信息，處方信息，住院詳細(xì)信息，手術(shù)信息，所有衛(wèi)生資源利用和費用信息，及其他臨床及管理信息等

       第四個變化是我們可以通過真實世界數(shù)據(jù)來探索一些藥品的適用劑量和適用周期，通過臨床試驗我們能夠確定藥品的適用劑量和適用周期，但是畢竟我們選擇的臨床目標(biāo)群體數(shù)量有限，它沒有通過長期積累的經(jīng)驗，沒有長期積累的經(jīng)驗更準(zhǔn)確，所以我們通過真實世界數(shù)據(jù)可以通過海量的診斷數(shù)據(jù)來探索我們藥品的有效獲益區(qū)間的使用劑量，通過不間斷的積累，長期積累不同的治療時期數(shù)據(jù)，去尋找不同藥品或器械更適用的治療時間，這些都是由真實世界數(shù)據(jù)可能會帶來的一些影響或變遷。

圖片來源于網(wǎng)絡(luò)侵刪

       五、真實世界數(shù)據(jù)在實際應(yīng)用中在藥品、醫(yī)療器械研發(fā)及監(jiān)管環(huán)節(jié)的優(yōu)勢在哪里？

       在藥品上市之前我們要進行一些臨床試驗，臨床試驗前期我們要篩選我們的目標(biāo)群體，但不管怎么去篩選目標(biāo)群體的數(shù)量總有一定的局限性，因為前期臨床試驗需要的時間成本等各方面付出的比較多，而這個真實世界數(shù)據(jù)它就從日常我們的診療記錄中了解我們的一些可穿戴設(shè)備、藥物使用中的情況，它是真實臨床環(huán)境下來評估治療措施對患者的影響情況或效果。所以不是傳統(tǒng)的臨床試驗所通過選擇固定的群體它收集的患者的量能比擬的，它的數(shù)據(jù)量一定是非常大量的真實的臨床數(shù)據(jù)，所以通過這種真實環(huán)境下的數(shù)據(jù)的收集可以為醫(yī)藥或者醫(yī)療器械它的真實性使用效果以及它的安全性是提供非常有力的補充，其實是可以彌補RCT（隨機對照試驗）的一些局限性。

圖片來源于網(wǎng)絡(luò)侵刪

       還有一個優(yōu)勢就是我們在做RCT的時候，其實有一些病像罕見病，它們的這個患者群體數(shù)量非常少，那我們在做RCT的時候就很難招募到足夠數(shù)量的患者參加RCT，或是在你啟動了RCT后也因為你的患者臨床選擇對象不夠充分研發(fā)的周期可能會很漫長，也會影響整體的研究效果，所以說真實世界數(shù)據(jù)在這些方面它有著不可比擬的優(yōu)勢。如果我們想要更好的評價藥物的安全性和有效性，你想用真實世界數(shù)據(jù)去做更好的來做一個輔助和支撐的作用，我們首要是保證我們的真實世界的數(shù)據(jù)是可用的、是適用的，那么在適用的過程中才能評價藥物的有效性和安全性，真實世界數(shù)據(jù)可信，你就要有有效的數(shù)據(jù)樣本量，在收集真實世界數(shù)據(jù)時，如果數(shù)據(jù)能夠被有效利用，因為這部分?jǐn)?shù)據(jù)我們在利用起來目前還是存在著一定的難度的，因為在每個醫(yī)院它都會在投入很大的成本不管是時間成本還是資金上的成本，但目前的情況是數(shù)據(jù)僅在醫(yī)院內(nèi)部共享的，在醫(yī)院之間還處于信息孤島有存在，數(shù)據(jù)間不能整體進行兼容和共享，因為各種醫(yī)院的系統(tǒng)不大一樣，數(shù)據(jù)沒有兼容，如果想要真實世界數(shù)據(jù)能夠更好的為評價藥物的安全性和有效性。我們需要從頂層設(shè)計上去讓我們的真實世界數(shù)據(jù)可適用，可能需要政府出手干預(yù)，而且要讓已經(jīng)存在的數(shù)據(jù)實現(xiàn)共享，原始數(shù)據(jù)一定是真實的、有效的、準(zhǔn)確的才可以，數(shù)據(jù)深度清洗之后可以被利用，而且具有可信性。

       臨床醫(yī)療大數(shù)據(jù)庫的建立，有助于建立大數(shù)據(jù)模型進行多維度分析，結(jié)果將能為患者帶來高性價比的醫(yī)療服務(wù)，為醫(yī)療工作者提供循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)，為醫(yī)院管理者提供高效醫(yī)院運營管理決策指導(dǎo)，為制藥及醫(yī)療器械企業(yè)提供高效率的新技術(shù)研發(fā)，市場準(zhǔn)入策略，市場營銷價值信息，為衛(wèi)生、醫(yī)保決策部門提供循證依據(jù)，支持管理及準(zhǔn)入決策，節(jié)約費用降低醫(yī)?；痫L(fēng)險，推動管理精準(zhǔn)化進程，達到提高醫(yī)療水平、降低醫(yī)療成本、提高病人生命質(zhì)量。