展開OOS調(diào)查的目的是確保檢測結(jié)果的正確性,并確定導(dǎo)致檢測結(jié)果有問題的原因是否是因?qū)嶒炇乙蛩貙?dǎo)致的,錯誤的根本原因在那里。在開始調(diào)查之前相關(guān)人員首先要確保檢驗人員已經(jīng)經(jīng)過了良好的OOS相關(guān)程序的培訓(xùn),并將檢驗結(jié)果上報給主管人員。如果檢驗人員不及時報告結(jié)果,可能生產(chǎn)上這一批次的產(chǎn)品已經(jīng)流入了下一工序,那么產(chǎn)生的損失就有可能繼續(xù)增加,所以雖然我們的檢驗結(jié)果 99%以上都會是合格,但檢驗人員對檢驗結(jié)果的敏感性也要時刻保持專注。
總的來說,OOS調(diào)查主要分為三個階段:
階段一:實驗室調(diào)查階段,出現(xiàn)OOS結(jié)果后,首先第一時間確定是否因?qū)嶒炇以蛩隆M瑫r確定涉及分析人員和實驗小組負責(zé)人。調(diào)查操作中的各種細節(jié),實驗過程、溶劑配制、有效期、稱量準(zhǔn)過程、數(shù)據(jù)計算等。如果此階段調(diào)查發(fā)現(xiàn)是實驗室錯誤,調(diào)查可能會結(jié)束,如果沒有明確的原因否則將開展第二階段調(diào)查。
階段二:全面的OOS調(diào)查,此時質(zhì)量部門將全面參與,審核批生產(chǎn)記錄,生產(chǎn)過程有無異常、偏差,也可能會原樣復(fù)測或重新取樣檢測,但只能在一個確定的程序中進行。
階段三:調(diào)查結(jié)論,主要進行對生產(chǎn)過程和檢驗過程的數(shù)據(jù)進行回顧,審查完整的調(diào)查過程,并與實驗室調(diào)查結(jié)果和可疑的分析結(jié)果相結(jié)合進行綜合考慮,形成調(diào)查報告,對分析批次結(jié)果進行評估,對其它批次有無影響,是否需要增加穩(wěn)定性研究,并制定糾正和預(yù)防措施。
OOS調(diào)查實例
一、OOS描述:
XXX車間某產(chǎn)品批號(ABC199999)含量測定結(jié)果89.4%,不符合標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定:90.0%~110.0%,車間進行調(diào)查。檢驗結(jié)果如下:
總結(jié):
(1)初檢時10支中有兩支含量偏低;
(2)加1時,檢驗含量均偏低,檢驗不符合標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定。
(3)加1,指:樣品按規(guī)定條件存放存放24以后檢的驗結(jié)果。
二、生產(chǎn)時限調(diào)查:
各工序生產(chǎn)時限
總結(jié):本批灌裝時間較長,但符合要求,未超過時限規(guī)定24h。
三、配料工序調(diào)查:
查看生產(chǎn)指令
查看生產(chǎn)指令,經(jīng)檢查生產(chǎn)指令無異常,雙人復(fù)核后經(jīng)QA審核簽字后發(fā)放;原輔料均檢驗合格后放行使用。(見檢驗報告)
稱量過程
調(diào)查稱量過程經(jīng)雙人符合打印稱量條,投料量、料液定重與指令一致。(見稱量記錄)
總結(jié):配料過程無異常。
四、罐裝過程調(diào)查:
本批灌裝過程出現(xiàn)偏差
偏差描述:ABC19999批生產(chǎn)至第5板層70行時IPC毛重灌裝超重連續(xù)報警,無法正常操作,機修人員維修,修復(fù)后繼續(xù)生產(chǎn)。11:23生產(chǎn)至第6板層57行時,操作人員AAA在同步人工離線稱量時發(fā)現(xiàn),人工稱量稱的實際重量低于灌裝目標(biāo)值。
緊急處理措施:立即停車對設(shè)備進行維修;對以上涉及產(chǎn)品進行隔離。
原因:灌裝機在線稱重數(shù)據(jù)傳輸失敗,需斷電重啟。
風(fēng)險評估:進箱過程中,IPC超重報警,人工稱量產(chǎn)品裝量低于目標(biāo)值,與出現(xiàn)問題階段相臨近的產(chǎn)品存在質(zhì)量風(fēng)險,可能影響產(chǎn)品裝量,此部分產(chǎn)品出箱時進行隔離,重點燈檢。
總結(jié):可能由于進箱時IPC稱量故障,出現(xiàn)故障段維修中產(chǎn)品裝量存在風(fēng)險。
五、凍干過程調(diào)查
調(diào)查本批凍干過程未出現(xiàn)異常。(見附件凍干過程圖譜)
相關(guān)檢驗結(jié)果如下:
(1)原料及中控含量結(jié)果
總結(jié):原料及中控含量均符合要求。
(2)相關(guān)生產(chǎn)批次含量穩(wěn)定性
總結(jié):XXXX歷史批次加1含量存在波動,雖有的批次下降,但下降幅度較小。
裝量抽查結(jié)果
車間針對本批偏差進行裝量自檢:
第一次抽檢:
對出箱產(chǎn)品:盤號單1-13號(進箱6板層57行后,即維修好后生產(chǎn)的產(chǎn)品)、出箱隔離段產(chǎn)品:盤號單14-34號(進箱5板層70行至6板層57行產(chǎn)品)進行裝量抽檢。
總結(jié):隔離段產(chǎn)品15、18、25盤產(chǎn)品抽檢出裝量差異不合格的產(chǎn)品,隔離段產(chǎn)品整體裝量較低,是造成裝量差異不合格的原因。此段產(chǎn)品裝量存在風(fēng)險。
第二次抽檢
對與出箱隔離段相近區(qū)域連續(xù)5盤(盤號單35-39)增加抽檢量,抽檢10支每盤,并對未出現(xiàn)偏差段的合格產(chǎn)品(40-167盤)加大抽檢量。
綜上結(jié)果顯示,與隔離段相近產(chǎn)品35盤,37盤出現(xiàn)裝量差異不合格的產(chǎn)品,此階段產(chǎn)品存在質(zhì)量風(fēng)險。其余無偏差產(chǎn)生階段的產(chǎn)品(40-167盤)裝量抽檢合格,無質(zhì)量風(fēng)險。
六、原因:
1、產(chǎn)品隔離段相近產(chǎn)品35盤、37盤裝量不合格,說明生產(chǎn)過程中隔離的不充分,未能將裝量不合格的產(chǎn)品全部隔離。
2、調(diào)查出箱取樣時,為前中后段均勻分布取樣,而隔離段產(chǎn)品(14-34盤)分布在出箱前段,而此部分產(chǎn)品裝量低,取樣中可能存在裝量低的產(chǎn)品,檢驗時出現(xiàn)產(chǎn)品含量不符合規(guī)定的情況。
七、產(chǎn)品處理意見:
1、將偏差過程中隔離的部分產(chǎn)品廢棄,將隔離段相近產(chǎn)品35-39盤產(chǎn)品廢棄,按不合格產(chǎn)品處理。
2、重新取樣進行穩(wěn)定性考察和留樣。
八、糾正預(yù)防措施:
1、修改相關(guān)文件,要求灌裝過程中如出現(xiàn)異常,應(yīng)向前追溯一個人工抽樣檢測周期,將上次人工裝量檢測到本次人工裝量檢測過程中灌裝的產(chǎn)品全部進行隔離,避免隔離的產(chǎn)品不夠充分,對產(chǎn)品質(zhì)量造成影響。并對相關(guān)人員進行培訓(xùn)。
2、修改相關(guān)文件,對于灌裝過程中異常,需要隔離的產(chǎn)品應(yīng)在包裝時,做好信息的傳遞,制定信息傳遞卡,明確是否需要加測樣品,是否需要取穩(wěn)定性樣品或留樣,并對相關(guān)人員進行培訓(xùn)。
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