關(guān)于醫(yī)保“剪刀差”的問題，需要擔(dān)心，但也要有解決的信心。

       盡管當(dāng)前在人口老齡化的嚴(yán)峻形勢(shì)下，醫(yī)保基金的長期壓力正在增加。比如十年前，還是3個(gè)在職職工養(yǎng)1個(gè)退休職工，去年職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)職退比降到了2.71。

       長期來看，交錢的人可能越來越少，花錢的人則越來越多，且老齡人的醫(yī)療費(fèi)用支出會(huì)隨著年齡增長而增加。這種“剪刀差”無疑會(huì)給醫(yī)保籌資運(yùn)行的可持續(xù)性帶來巨大壓力。

       但是，辦法總比困難多。

       參考老齡化更嚴(yán)重的日本，除了大刀闊斧的控價(jià)改革，日本通過國庫補(bǔ)貼以及多保險(xiǎn)組合統(tǒng)籌的方式，推動(dòng)了國民健康保險(xiǎn)制度的運(yùn)行，為制度的發(fā)展提供了財(cái)源上的保證。

       這也使得，過去幾十年，日本的醫(yī)療支出在持續(xù)增長，日本醫(yī)療也是全球醫(yī)療系統(tǒng)中的佼佼者。

       回到國內(nèi)來說，固然無法照搬日本的做法，但過去一年，我們也能看到，財(cái)政的支持一如既往，對(duì)于商保的重視程度也在增加。這也必然預(yù)示著，具有中國特色的解決醫(yī)保“剪刀差”的辦法，已經(jīng)在路上了。

       一、剪刀差的壓力

       在我國人口老齡化愈發(fā)嚴(yán)峻的形勢(shì)下，醫(yī)?；鸬那闆r基本可以用一句話來概括：

       短期內(nèi)還不需要擔(dān)心“不夠用”的情況，但長期來看需要警惕支出壓力。

       從2018年到2023年，醫(yī)保總收入增長了58.9%，而總支出增長了60.2%，增速基本平衡，意味著整體遵循著“以收定支、收支平衡”的原則。醫(yī)?；甬?dāng)年結(jié)存則從3482.5億元增長到5039.59億，累計(jì)結(jié)存達(dá)到33979.75億元，比2018年醫(yī)保局成立當(dāng)年多了1萬億。

       近3.4萬億的累計(jì)結(jié)存，看上去數(shù)字很大，但并不意味著這些錢可以隨意支配。如果拆分來看，醫(yī)保面臨的壓力卻是在變大。

       由于2022年診療量銳減，導(dǎo)致基金支出基數(shù)低，所以2023年基金支出增幅較大，使得基金結(jié)余五年來首次同比下降。2022年當(dāng)年結(jié)余6234.9億元，2023年為5039.59億元。

       更進(jìn)一步來看，職工醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶相對(duì)健康，但職工醫(yī)保個(gè)人賬戶和居民醫(yī)保壓力均較大。收入方面增速持續(xù)下滑，支出卻仍在保持較快增速，導(dǎo)致這兩個(gè)賬戶在2023年基本結(jié)余大幅縮水，分別為253.39億元和112.06億元。

       醫(yī)保壓力有多大？以職工醫(yī)保為例，由于人口問題，導(dǎo)致在職參保人數(shù)的增速一降再降。如下圖所示，2021年在職參保人數(shù)為2.6億，2023年為2.71億，增速為4.2%，退休參保人數(shù)分別為9324萬和9996萬，增速為7.2%。

       2022年5月，《半月談》發(fā)文稱，從現(xiàn)在開始至未來10年間，中國將迎來史上最大退休潮，60后群體持續(xù)進(jìn)入退休生活，以平均每年2000萬人的速度退休。

       由于退休參保人數(shù)增長明顯高于在職參保人數(shù)，這也導(dǎo)致在職退休比從2021年的2.8降至去年的2.71，而10年前還是3個(gè)在職職工養(yǎng)1個(gè)退休職工。

       這說明，收入端與支出端的平衡在慢慢被打破，壓力正在變大。

       而在我國老齡化趨勢(shì)不可逆轉(zhuǎn)之下，未來如果交錢的人越來越少，花錢的人越來越多，再加上老齡人的醫(yī)療費(fèi)用支出會(huì)隨著年齡增長而增加，這將意味著，收入和支出比會(huì)嚴(yán)重不平衡，結(jié)余消耗的速度也會(huì)很快。

       這種“剪刀差”，會(huì)給醫(yī)?；I資運(yùn)行的可持續(xù)性帶來巨大壓力?；剡^頭去看醫(yī)保局這幾年的改革，就成了一種必然。

       二、財(cái)政兜底

       醫(yī)?；痍P(guān)系到全國人民的就醫(yī)問題，因此在深度老齡化社會(huì)到來之前，醫(yī)保必須要做好各種積極應(yīng)對(duì)的準(zhǔn)備。保證籌資端的可持續(xù)性，并不是醫(yī)保局一個(gè)人在戰(zhàn)斗。

       財(cái)政，無疑是強(qiáng)有力的托底支撐。比如疫情期間，國家動(dòng)用醫(yī)?；饾L存結(jié)余和財(cái)政資金共同承擔(dān)新冠疫苗及接種的費(fèi)用，在構(gòu)建群體免疫的同時(shí)，不影響當(dāng)期醫(yī)?；鸬氖罩?，也不會(huì)影響大家的看病就醫(yī)的待遇。

       財(cái)政撥款對(duì)于醫(yī)保的支持力度并不小。根據(jù)“空之客”統(tǒng)計(jì)，過去幾年財(cái)政用于醫(yī)保基金的補(bǔ)貼在6500億左右，主要用在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保上，雖然有所下滑，但從2019年的25%降至2022年的21%，仍保持在20%以上。

       考慮到目前國內(nèi)政府有著擴(kuò)表的意愿，也就意味著未來對(duì)醫(yī)保的支持力度，有可能保持較高的水準(zhǔn)。

       太陽底下沒有新鮮事。

       參考與我們一衣帶水的鄰邦日本，世界上人口老齡化最嚴(yán)重的國家之一，目前日本老年撫養(yǎng)比在1.8左右，也就是平均1.8人“撫養(yǎng)”1位老人，形勢(shì)極為嚴(yán)峻。

       迫于醫(yī)保支出壓力隨老齡化加劇而急劇攀升，日本在80年代開始啟動(dòng)控費(fèi)醫(yī)改，多管齊下降醫(yī)保支出。而由于日本的高福利政策和極速的老齡化趨勢(shì)，除了醫(yī)改控費(fèi)，日本還走上了財(cái)政兜底的路。

       1950年，日本平均12個(gè)年輕人“撫養(yǎng)”1位老人，到2007年這一比例就變成了3個(gè)年輕人“撫養(yǎng)”1位老人。這導(dǎo)致日本醫(yī)保收支面臨空前壓力，保險(xiǎn)費(fèi)收入和支出之間的剪刀差越來越大，政府不得不依靠公共財(cái)政彌補(bǔ)支出赤字。

       以2017年為例，除去自費(fèi)部分和醫(yī)保籌資，政府預(yù)算2017年需支付16萬億左右費(fèi)用（大約40%），其中中央政府直接支付11萬億左右。

       相比之下，同年日本全國公共建設(shè)預(yù)算大約6萬億，教育預(yù)算約5萬億，加起來都比不過醫(yī)保的預(yù)算。

       按照日本厚生勞動(dòng)省數(shù)據(jù)，醫(yī)療費(fèi)用的財(cái)源中有較大比例來自公費(fèi)，占比超過1/3。這一支持主要來源于國庫和地方，大致呈2:1的比例。

       以2019年日本醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)結(jié)構(gòu)為例，公費(fèi)占比為38.3%，其中地方財(cái)政負(fù)擔(dān)12.8%，國庫負(fù)擔(dān)25.4%。

       對(duì)于日本來說，追加財(cái)政投入是保證醫(yī)保可持續(xù)的主要框架，補(bǔ)貼主要投入的方向?yàn)槔夏耆说暮笃诟啐g者支持、部分職工醫(yī)保補(bǔ)貼、地方政府醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)貼。

       雖然日本對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用的支持，跟隨經(jīng)濟(jì)周期有所波動(dòng)。但總體來看，在人口老齡化背景下，日本的醫(yī)療支出是在持續(xù)增長，占GDP的比重也不斷提高。

       三、多層次保險(xiǎn)輔助

       除了財(cái)政兜底，多層次保險(xiǎn)體系也有可能分擔(dān)醫(yī)保壓力。

       我國的基本醫(yī)保與商保間仍存在不小的空白區(qū)域。雖然近年來商保步入快速發(fā)展期，2023年全國商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入9035億元，但有數(shù)據(jù)顯示，2023年商業(yè)健康保險(xiǎn)整體賠付僅為3000億元，占衛(wèi)生總費(fèi)用9萬億元的比重僅3.3%。與世界平均水平，仍有較大提升空間。

       這背后，是健康險(xiǎn)保障力度雖高，但其投保門檻與保費(fèi)相對(duì)較高，導(dǎo)致其覆蓋面較低。加上商保仍需面臨信用不足、營銷核驗(yàn)成本高企、理賠不便等問題，整體發(fā)展并不樂觀。

       在這樣的背景下，惠民保應(yīng)運(yùn)而生，成了過去兩年中保險(xiǎn)行業(yè)中當(dāng)之無愧的現(xiàn)象級(jí)產(chǎn)品。

       但由于其理賠條件相比健康險(xiǎn)嚴(yán)格，加之滲透率相對(duì)較低，要進(jìn)一步緩解醫(yī)保基金和個(gè)人的醫(yī)療壓力，還要進(jìn)步拓寬商保渠道的賠付支撐能力，進(jìn)一步豐富多層次的醫(yī)療保障體系。

       目前來看，這也是醫(yī)保局正在加速發(fā)力的工作。比如探索“醫(yī)保+商保”一站式結(jié)算，一些地方也正在加速改革。比如浙江打造的“浙江智慧醫(yī)保大腦”，通過內(nèi)置規(guī)則，將該省惠民保納入醫(yī)保一站式結(jié)算通道，為該省惠民保參保群眾提供一站式結(jié)算服務(wù)。

       月初，醫(yī)保局還組織保險(xiǎn)公司召開的醫(yī)保平臺(tái)數(shù)據(jù)賦能商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展座談會(huì)，在賦能場(chǎng)景、業(yè)務(wù)需求、路徑方式、保障條件等相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行討論。

       在此之前，中國銀行保險(xiǎn)信息技術(shù)管理有限公司組織召開全國醫(yī)保信息共享數(shù)據(jù)服務(wù)培訓(xùn)交流會(huì)，介紹了醫(yī)療保障信息平臺(tái)與商業(yè)健康保險(xiǎn)信息共享工作的最新進(jìn)展，并表示下一步將在金融監(jiān)管總局的指導(dǎo)下，以客戶信息授權(quán)為前提，分批次推動(dòng)行業(yè)開展醫(yī)保信息共享平臺(tái)的應(yīng)用。

       醫(yī)保數(shù)據(jù)的共享放開，無疑會(huì)破除一些商業(yè)健康險(xiǎn)現(xiàn)有的發(fā)展障礙，有利于豐富健康險(xiǎn)產(chǎn)品供給，滿足民眾多層次醫(yī)療保障需求。

       這意味著，接下來惠民保、商保，將共同發(fā)力，成為補(bǔ)齊居民醫(yī)療保障體系版圖的兩塊重要拼圖。

       四、總結(jié)

       回看日本過去幾十年醫(yī)保的發(fā)展與改革，壓力山大，但辦法也總是有的。

       除了大刀闊斧的控價(jià)改革，日本通過國庫補(bǔ)貼以及多保險(xiǎn)組合統(tǒng)籌的方式，推動(dòng)了國民健康保險(xiǎn)制度的運(yùn)行，為制度的發(fā)展提供了財(cái)源上的保證。

       這可能也是我們要走的路。

       一方面，通過集采、國談等各項(xiàng)醫(yī)改控費(fèi)手段，醫(yī)?；鹗×瞬簧馘X，家底也在變厚。最重要的是，我們還有財(cái)政這一強(qiáng)有力的托底支撐。

       另一方面，商保過去的發(fā)展雖然并不樂觀，但在各項(xiàng)政策加持下，在醫(yī)保牽頭改革下，接下來的發(fā)展值得期待。

       因此，盡管醫(yī)保基金面臨著“剪刀差”的壓力，但辦法總比困難多。

       正所謂，問渠那得清如許，為有源頭活水來。